缺血性卒中 缺血性卒中的病因分型及发病机制 大动脉粥样硬化性卒中:狭窄;斑块不稳定。 心源性栓塞:心房颤动、心脏瓣膜病。 小动脉硬化性卒中:梗死较小,故传统上又称腔隙性梗死。病灶直径为15~20mm。 隐源性卒中:多种检查,仍然不能明确病因。 缺血性卒中的临床表现 眼动脉:单眼黑矇。 大脑前动脉 供应 额叶和大脑半球内侧部分 皮质支 大脑半球内侧部和额/顶部 深穿支 尾状核/豆状核/内囊前肢 大脑前动脉 皮质支 大脑半球内侧部和额/顶部 对侧下肢运动、感觉障碍,伴或不伴有上肢轻微症状。面部一般不受累及 前,皮下冻,深,面部瘫 深穿支 尾状核/豆状核/内囊前肢 对侧中枢性面瘫及舌瘫 颈内动脉系 大脑中动脉 主干 皮质支 大脑半球的外侧部分 深穿支(豆纹动脉) 内囊膝和后肢前2/3、豆状核及尾状核 大脑中动脉 主干 三偏征 皮质支 三偏征,上肢重,下肢轻 深穿支(豆纹动脉) 三偏征 大脑后动脉 皮质支 枕叶、颞叶底部 深穿支 脑干、丘脑、海马、膝状体 皮质支 对侧同向偏盲及视力减退 深穿支脑干、丘脑、海马、膝状体 对侧深浅感觉障碍 动眼神经麻痹、小脑性共济失调、锥体外系损害表现 椎-基底动脉闭塞综合征 (1)基底动脉或双侧椎动脉闭塞:脑干梗死。 出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。 中脑:中等大固定瞳孔,脑桥病变针尖样瞳孔。 (2)小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征:也称延髓背外侧综合征,是脑干梗死最常见类型。 眩晕、呕吐、眼球震颤(前庭神经核); 交叉性感觉障碍; 同侧Horner征和同侧9、10脑神经麻痹造成:饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑; 同侧小脑性共济失调。 记忆技巧 小脑后下背外甥; 颤悠悠,晕乎乎, 步履交叉感难受; 又呛又哑,醉酒步 (3)脑桥基底部:梗死可出现闭锁综合征,患者意识清楚,四肢瘫痪,双侧面瘫、延髓性麻痹等,不能言语,不能进食,不能做各种动作,只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。 闭锁综合症=眼动+意识清楚+四肢瘫痪 考点汇集 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征,也称延髓背外侧综合征: 眩晕交叉性感觉障碍; 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑 同侧小脑性共济失调 记忆技巧; 小脑后下背外甥; 颤悠悠,晕乎乎, 步履交叉感难受; 又呛又哑,醉酒步 闭锁综合症=眼动+意识清楚+四肢瘫痪 辅助检查 (1)脑CT检查:应当尽可能在3个小时内做头颅CT,头颅CT24~48小时后可见明显低密度灶。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。 (2)脑MRI检查:弥散加权成像(DWI)可显示早期病灶,为早期诊断的重要方法。 (3)脑血管检查:颈动脉超声、经颅多普勒超声、CT血管造影、MRI血管造影及数字减影血管造影等方法有助于评估血管通畅性(狭窄、闭塞)及管壁情况(斑块性质、大小、溃疡等)。 鉴别诊断 不同类型脑卒中的鉴别诊断
诊断 ①静息状态下或睡眠中突然起病; ②有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、TIA等危险因素; ③局灶性神经功能缺损的症状和体征; ④CT和MRI检查有相应的发现。 治疗 急性期治疗的核心是尽早开通血管,挽救缺血半暗带,减少缺血损害,以实现挽救生命和降低残疾。 1.血管再通治: 静脉溶栓<4.5小时,动脉溶栓<6小时。 药物:重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶 2.抗血小板聚集治疗 条件:未接受溶栓治疗者应在48小时内尽早服用; 药物:阿司匹林、氯吡格雷 慎用: 溶栓治疗后24小时内。 阿司匹林联合氯吡格雷:急性缺血卒中。 3.脑水肿和颅内压增高:甘露醇、甘油果糖。 4.积极的支持治疗 不推荐早期积极降低血压,除非血压超过200/110mmHg。 血糖:>10mmol/L应立即予以胰岛素治疗 二级预防治疗 TIA或缺血性卒中后早期是血管性事件复发的高峰期,因此必须及时启动二级预防治疗措施。 (1)抗栓治疗:尽早行抗血小板治疗。 (2)降低胆固醇治疗: 目标:低密度脂蛋白胆固醇水平自基线下降50%或达到小于1.8mmol/L)。 药物:他汀类药物或其他药物。 (3)血压管理: 目标:<140/90mmHg 脑出血 常见原因 长期高血压导致小动脉硬化是最重要的病因。 次要的病因是与增龄相关的脑淀粉样血管病(CAA)。 内囊 前支和膝部:皮质延髓束(面部运动) 后支:皮质脊髓束和丘脑皮质束及视、听放射纤维通过 临床表现 1.基底节区出血:为脑出血的最好发部位 多为壳核出血或丘脑出血 起病突然,严重者意识障碍突出,典型的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(“三偏”综合征) 脑室:双侧瞳孔缩小、四肢伸直,成去大脑强直样抽搐,血压及体温骤然升高,意识昏迷, 多数死亡 2.脑桥出血 中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征 3.小脑出血 发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛,病变侧共济失调,眼球震颤,同侧周围性面瘫,颈项强直等。 4.脑室 头痛、呕吐、严重者出现意识障碍、脑膜刺激征。 5.脑叶出血 好发于额叶、顶叶、枕叶,引起急性发生的认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害等症状。 诊断要点 ①高血压病史; ②体力活动或情绪激动时发病; ③有反复呕吐、头痛和血压升高; ④病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状; ⑤有条件可首选CT或MRI检查; ⑥腰穿脑脊液多含血和压力增高。 鉴别诊断 小量脑出血与脑梗死相似,而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝,又与脑出血难以鉴别,此时需靠CT以助诊断。 急性期治疗方法 急性期原则:保持安静,防止继续出血;减低颅内压,防治并发症。 对症治疗 1.就近治疗:不宜长途搬运,以免加重出血。 2.保持气道通畅 3.高血压处理:收缩压>200或平均动脉压>150mmHg,应用降压药。 血压目标:160/90mmHg,加强监测,不能过快 4.降颅压治疗:用20%甘露醇或10%甘油静脉点滴,一般用5~7天。 5.并发症处理。 蛛网膜下腔出血 病因 常见的病因为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形。 诱因:情绪激动、用力。 临床表现 1.症状 典型表现:突发的剧烈头痛,伴剧烈恶心呕吐,严重者有不同程度的意识障碍。 2.体征:体检可见明显的脑膜刺激征,颈项强直,凯尔尼格(Kernig)征阳性。 3.并发症 意识障碍、偏瘫和脑梗死 继发性脑积水和抗利尿激素异常分泌综合征。 诊断 (1)头部CT:诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。显示脑沟与脑池密度增高。 (2)头部MRI:发病后一周内的急性蛛网膜下腔出血在MRI很难查出。 (3)脑血管造影:确定急性蛛网膜下腔出血病因的必须手段,应视为常规检查。 (4)腰椎穿刺:对CT有急性蛛网膜下腔出血时,应视情况决定是否再需要做腰穿检查。 治疗原则 1.一般治疗。 2.病因治疗:尽早病因治疗。 3.脑血管痉挛的防治:口服或静脉滴注尼莫地平以减少脑血管痉挛。 4.注意脑积水、低钠血症及癫痫等并发症的早期识别和积极治疗。
|
|