 74岁的袁婆婆，患有高血压、心脏病、脑梗塞多年，常年服用降压药，血压不稳定，低压常低于50mmHg，并出现头昏，心慌。今日前来安康医院调整血压。经过指导用药，如长效硝苯地平和长效美托洛尔等，血压逐渐稳定正常。专家指出，高血压的病人控制血压不仅仅是关注收缩压，同时也应注意舒张压，高压和低压不能下降过低，以免出现心脑血管事件。 高血压患者舒张压越低越好？ 既往的观察性研究提示，舒张压与心梗风险之间呈J型或U型曲线关系，舒张压降得太低可能会增加心肌梗死风险。 11月30日，Circulation杂志上发表的一项研究发现，尽管观察性分析显示舒张压与心梗风险之间为J型曲线关系，舒张压为70
mmHg时风险最低，但孟德尔随机分析表明，舒张压与包括心梗在内的心血管事件之间并非J型或U型曲线关系。线性孟德尔随机分析显示，舒张压每降低1
mmHg，心梗风险降低7%。非线性孟德尔随机分析进一步证实，随着舒张压降低，心梗风险也持续降低，即便在基线舒张压水平较低的人，也是如此。也就是说，有舒张压偏低遗传倾向的人，不用担心心梗，或其他心血管事件。 作者认为，如果患者的收缩压较高，而舒张压偏低，例如在70
mmHg左右，在将收缩压降至目标值的同时，舒张压自然也会降低，这并不是坏事，反而是好事。不过，有专家指出，孟德尔随机分析并不等于因果关联，因为有“致死血压基因”的人可能已经死了，不会有机会参与这个研究。但这项研究说明，舒张压越低，预后越好，这与SPRINT研究中“强化降压(收缩压目标值120
mmHg)更有益”的结果是一致的。但专家表示，在临床随机研究验证之前，尚不能建议舒张压偏低的高血压患者强化降压。 研究者推断，观察性分析发现舒张压偏低时心梗风险增加，可能与舒张压无关，而与血管硬化或钙化等有关。 2018年发表的一项针对SPRINT研究的事后分析显示，舒张压与心血管病之间为U型曲线关系，但不论基线舒张压高还是低，强化降低收缩压都是有获益的。这说明，舒张压与心血管病之间的J型曲线关系，更可能与未考虑到的混淆因素或逆因果关系有关，而不是舒张压降低导致的后果。 研究者对来自5个大规模队列研究的47
407例受试者数据进行了汇总分析，这些研究包括社区动脉粥样硬化风险(ARIC)研究、弗雷明汉心脏研究、心血管健康研究、多种族动脉粥样硬化研究(MESA)、女性健康倡议研究。受试者平均年龄60岁，77%为女士。平均随访16.5年期间，7.3%的受试者发生心梗。 如何避免降压治疗发生舒张压过低？ 研究表明，在有心血管病史的单纯收缩期高血压患者中，与舒张压70-89mmHg的受试者相比，舒张压＜70mmHg的患者发生心血管事件的风险增高数倍。舒张压低于60mmHg，有可能就会造成重要脏器的缺血缺氧。大脑对缺血缺氧最为敏感，可能会出现头晕、恶心、眼花。因为脑组织缺血缺氧，有可能会影响脑部的组织水肿造成脑压过高，引发严重的心血管事件。 1.冠心病患者：对于已经发生冠心病的患者，舒张压过低可能会增加复发冠状动脉事件的风险。因此，降压治疗应遵循积极适度的原则，对于已经发生心血管病的患者，应避免过于激进的降压策略，特别是应避免舒张压过度降低。 2.普通高血压患者：对于一般高血压患者，在保证舒张压不低于某一界值的前提下努力控制收缩压，有助于更大程度的降低患者心血管风险。 最近国内外大多学者根据大量的临床观察和大量的临床实验提出建议，即高血压病人降压治疗收缩压不应低于120ｍｍＨｇ，舒张压不应低于70ｍｍＨｇ。另外对于80岁以上的高龄老年高血压患者，血压不宜降至过低，且收缩压允许达到150ｍｍＨｇ。 我国现行的高血压指南认为，如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（＜60mmHg）。因此必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。对于舒张压＜60mmHg的患者，若收缩压＜150mmHg可不用降压药物；若收缩压150~179mmHg，可在密切观察下小剂量应用降压药；若收缩压≥180mmHg，可小剂量应用降压药。在临床上不能千篇一律的遵循某一标准，需要根据患者具体情况、特别是降压治疗中患者的反应适时作出调整。一些冠心病患者，当舒张压低于70mmHg时可能会出现心肌缺血相关症状，此时应该适度降低降压治疗强度。对于体质虚弱的患者亦应避免血压过度降低。 因此，高血压患者在用药的过程中，一定要注意不能服用药物过量，有时候吃药物过多就会造成降压过低，引起血压过低。一定要结合自身的情况，在医生的指导下，选择一种或者是联合用药来平稳控制血压，这样可以减少并发症。在饮食上也要注意选择健康的生活方式，控制体重，适当的进行运动，不要吃很多食盐和高脂肪类的食物。 注释：“J型曲线”现象：在高血压患者的降压治疗过程中，存在“J型曲线”现象，即血压下降达到特定水平时，主要心血管疾病的发生率下降，但继续降低血压，心血管事件发生率反而回升。
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