【学术争鸣】降压治疗需避免舒张压过低

原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿

2015年9月，由美国政府资助的强化降压试验SPRINT研究初步结论公布后，在国内外迅即掀起一股强化降压思潮。该研究显示，与收缩压＜140 mmHg相比，将收缩压降至＜120 mmHg可以更为显著的降低不良心血管事件的发生率。基于此研究结果，一些学者认为应该对高血压患者采取更为激进的血压管理策略，甚至加拿大高血压教育计划（CHEP）已经将该研究结论引入2016年加拿大高血压指南中。毋庸置疑，对于没有合并明显心脑肾等靶器官损害的低危高血压患者，对于强化降压具有较好的耐受性，可以根据患者具体情况进行更严格的血压管理，但SPRINT研究结论绝对不能简单的类推至其他高血压患者。收缩压过高有害，但在强化降低收缩压的同时，将会不可避免的导致舒张压更低。越来越多的研究提示，降压治疗过程中舒张压水平存在J型曲线现象，舒张压过低将会增高缺血性心脏事件风险，对于已经发生明显冠脉病变的患者尤为如此。因此降压过程中既要控制过高的收缩压，又要避免舒张压过度降低，应努力在收缩压和舒张压之间寻求最大程度的平衡。

McEvoy等以11565例ARIC队列研究的受试者为基础，观察了舒张压水平与心肌损伤（以高敏肌钙蛋白为指标）和冠心病、卒中以及死亡之间的关系。结果显示，舒张压低于70 mmHg的患者发生亚临床型心肌损伤和冠心病死亡的风险显著升高（原文参见J Am Coll Cardiol. 2016；68:1713-1722）。

Messerli等以22576例参与INVEST研究的患者为基础，探讨了血压过低与不良心血管事件之间的关系。结果发现，舒张压水平与不良心血管事件之间存在J型曲线，当血压为119/84 mmHg时临床终点事件发生率最低。结论认为舒张压过低可以增加全因死亡率与心肌梗死的风险，因此降压治疗过程中应避免冠心病患者的舒张压水平过度降低（原文参见Ann Intern Med. 2006；144:884-893）。

Vidal-Petiot等以22672例CLARIFY注册研究中的稳定性冠心病患者为对象，探讨了血压过低是否与心血管风险增高有关。结果发现，收缩压低于120 mmHg或舒张压低于70 mmHg时，发生包括死亡率在内的不良心血管事件的风险均增加。结论认为血压水平与心血管风险之间存在J型曲线关系，稳定性冠心病患者降压治疗时应避免血压过度降低（原文参见Lancet. 2016；388:2142-2152）。

人体血压是一个连续变量，适度的血压水平是维持生命健康的基本保证。血压水平持续增高（即高血压）是心血管疾病的重要危险因素，而血压水平过度降低同样会因重要脏器血流灌注不足而对机体造成不良影响。充分认识这一现象对于制定科学合理的降压治疗策略具有重要意义。“不偏之谓中，不易之谓庸。中者，天下之正道；庸者，天下之定理。”仅着眼于对收缩压的控制，而忽略舒张压过低的危害，显然有悖于中庸之道。