肺部发现小结节：良性 or 恶性？随访 or 活检？

随着多排螺旋 CT 技术的进步以及人们健康意识的提高，肺结节的检出率逐年升高，甚至直径 <5 mm 的结节也可以被筛出。那么，CT 发现的肺结节都是恶性的吗？

根据 2011 年美国国家肺癌筛查研究报道，CT 检出的肺结节 96.4% 为良性，仅极少数为恶性。即便如此，对于刚检查出有肺结节的人群来讲还是一头雾水，甚至百般焦虑。如何区分检查出来的肺结节到底是良性还是恶性以及如何随访管理肺结节呢？笔者结合国内外相关指南，深度总结，给您答案！

01

肺结节的恶性影像学征象

分叶征

分叶征是指结节边缘不光整的分叶状轮廓，主要由于结节局部生长的速度不一致、周围组织的阻挡或限制等因素造成。

分叶征有深分叶、中分叶及浅分叶之分，以弦弧距和弦长之比来衡量：比值 ≥ 0.4 为深分叶，比值 ≤ 0.2 为浅分叶，比值介于 0.2-0.4 之间为中分叶。一般来讲，恶性结节多表现为深分叶征。

毛刺征

毛刺征是指肺结节或肿块边缘向周围肺实质伸展的、不与胸膜相粘连的、放射状无分支的、数条长短不一、远近端粗细差异不大的线条状影，典型者也称放射冠。

毛刺征一般由病灶周围的小叶间隔水肿，病灶外围的小血管、小淋巴管、小气管周围有癌性或炎性浸润以及阻塞后扩张等因素引起。恶性结节多表现为短毛刺，而炎性结节或结核球则为长毛刺。

空泡征

空泡征指结节内直径 <5 mm 的气体密度影或低密度影，可单个或多个，且相邻 2 个以上层面不能见到低密度点状影。

空泡征的病理基础为：

• 未被肿瘤组织占据的含气肺组织；
• 未闭合的或扩张的小支气管；
• 乳头状癌结构间的含气腔隙；
• 沿肺泡壁生长的癌组织未封闭肺泡腔及融解、破坏与扩大的肺泡腔；
• 肿瘤内小灶性坏死排出后形成。

有研究显示：空泡征在肺癌和良性结节中出现率分别为 28.7% 和 8.2%，因此空泡征对鉴别肺结节的良恶性有着重要的价值。空泡征发生率肺泡癌 > 腺癌 > 鳞癌。

血管集束征

血管集束征指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集。CT 表现为一支或数支非小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。

血管集束征的形成机制是由于恶性肿瘤细胞产生肿瘤生成因子诱发肿瘤形成新生血管，尤其是血供丰富的恶性肿瘤，由于其生长活跃，常致使肿瘤供血的血管代偿性增粗。血管集束征是恶性肺结节特征性表现之一。

胸膜凹陷征

胸膜凹陷征（又称：胸膜牵拉征）的 CT 表现为脏层胸膜内陷皱缩，似喇叭样凹向肺内的病变，多由结节或肿块侵犯脏层胸膜引起。

以前根据其征象称为「兔耳征」、「尾征」、「胸膜尾征」、「V」字征、Fleischner’s 线等，后来将肺周围病灶邻近胸膜的改变统称为胸膜凹陷征。不同病理类型肺癌胸膜凹陷征出现率：肺泡癌 > 腺癌 > 鳞癌 > 未分化癌。

支气管截断征

支气管截断征是指支气管壁因癌肿的侵蚀、破坏和占位，使支气管呈杯口状平直或漏斗状突然截断，于 X 线片上显示阻塞远端肺纹理的突然缺失。

支气管截断征是肺癌的 CT 征象之一。但也可见于创伤性气管及主支气管损伤、支气管闭锁、肺隔离症、支气管囊肿、支气管异物、支气管腺瘤等病理改变。

磨玻璃成分

纯磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。部分实性结节（或称混合性结节）是指其内既包含纯磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。

有研究显示：含磨玻璃样成分的结节更可能是恶性病变，并且不同磨玻璃成分比例患者的预后亦不相同。

02

肺结节随访过程中如何鉴别良恶性？

• 随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：

1. 短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
2. 密度均匀或变淡；
3. 在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
4. 病灶迅速变大，倍增时间 <15 d；
5. 实性结节病灶 2 年以上仍然稳定。

随访过程中结节消失，考虑炎性结节

• 肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

1. 直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
2. 病灶稳定或增大，并出现实性成分；
3. 病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加；
4. 血管生成符合恶性肺结节规律；
5. 出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。

随访过程中结节增大，实性成分增多，考虑恶性结节

03

肺结节的随访管理策略

实性结节的影像学随访策略

图源：作者

磨玻璃和部分实性结节的影像学随访策略

图源：作者

非孤立性多发肺结节的影像学随访策略

图源：作者

策划：GoEun

文中影像图片来源于 Fleischner 指南及网络

参考文献：

1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology. 2017, 284(1): 228-243.

2. Revel MP, Merlin A, Peyrard S et al. Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules[J]. AJR Am J Roentgenol, 2006, 187: 135-142.

3. Ohno Y, Koyama H, Matsumoto K et al. Differentiation of malignant and benign pulmonary nodules with quantitative first-pass 320-detector row perfusion CT versus FDG PET/CT[J]. Radiology, 2011, 258: 599-609.

4. Crisci R, Divisi D. Clinical management of solitary pulmonary micronodule: a pilot study[J]. Arch Bronconeumol, 2013, 49: 94-98.

5. Huang TW, Lin KH, Huang HK et al. The role of the ground-glass opacity ratio in resected lung adenocarcinoma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2018, 54: 229-234.

6.  中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组 肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(10): 763-771.

7.  刘春全, 崔永. 肺结节评估四大指南比较分析 [J]. 中国肺癌杂志, 2017, 20(7):  490-498.