一、临床上最常见的表证之一——阳明风热燥表证 《〈伤寒论〉证候分类纲目》 姚荷生著 第二篇 阳明病 第一章 阳明主证 第二节 阳明主证表证 一、风热燥犯表 【相关原文】 1.阳明病,若能食,名中风………………………………………………(193) 2.阳明病,脉……但浮者,必盗汗出。…………………………………(204) 3.阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不咳者,咽亦不痛………………………………………………………………………………(201) 4.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也(185) 5.问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。………………………………………………(186) 6.问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中土也,万物所归,无所复传,虽始恶寒,二日自止,此为阳明病也……………………………………………(187) 7.本太阳病初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也……而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。…………………………………………………(188) 8.伤寒,转系阳明者,其人濈然微汗出也……………………………(191) 9.阳明病,法多汗………………………………………………………(199) 10.阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也………………………(236) 附:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,汗出而喘者,葛根黄芩黄连汤主之………………………………………………………(34) 【病情主候】 1.发病经过:在伤寒病过程中,阳明风热表证的发生主要有两个途径:一是由太阳或少阳传变形成,一是由风寒直中阳明化热化燥形成。前者的发病经过往往是原有恶寒发热或寒热往来,经过一天或几天,转而表现为持续出汗、发热不退甚至反升、不恶寒反恶热等阳明热症。后者的发病经过往往是初起即发热自汗、不恶寒反恶热;或于感寒后发病的第一天有微恶寒,但第二天即恶寒自行消失,转而表现为发热恶热、续自汗出或多汗。 2.主症:发热,不恶寒反恶热,多汗、口渴、能食,前额及目眶胀痛,胸中烦热,脉浮数。 3.或现症:初起可现恶寒,然二日自止,即发热而汗自出;或盗汗;或目合则汗;或头眩不痛;或但欲眠睡;或面红,鼻干而呼气烘热,或鼻塞涕黄;或咽干咽痛;或咳;甚则二便色深;或腹满微喘;或脉浮大上关上,或脉略兼滑;舌多偏红,苔薄白或微黄。 【病因病机】 本证主要由阳明经自受风热或风寒引起,其次是由太阳少阳表证传变而来。阳明为两阳合明之经,对风热阳邪最易亲和,即使外感风寒,亦每从阳明本气之燥而化热,遂形成阳明风热表证。 “阳明之表,胸中也,肌肉也”(《湿热病篇》1条自注),今风热侵犯阳明之表,故发热较甚而不恶寒,胸中微烦;《论》中199条云:“阳明病,法多汗”,阳明风热鼓舞,常可多汗;寐时目合则因阳加于阴,阳逼津泄可现“目合则汗”(267条)或“盗汗出”(204条);燥热伤津则鼻干口渴;风热均为阳邪,阳能化谷,故能食;风热燔扰经脉而犯上,可表现出一系列阳明经脉循行地带(《灵枢·经脉第十》:“大肠手阳明之脉……其支者……上挟鼻孔。……胃足阳明之脉,起于鼻交頞中……循发际,至额颅。”《灵枢·经别第十一》“足阳明之正……上循咽出于口;上頞还目系。”)的症状,如前额及目眶胀痛,面红,或头眩或鼻干而呼气烘热,鼻鸣涕黄等等;咽通于胃,阳明经脉络肺,故本证可有咽痛、咳嗽痰不多,甚至微喘;在表之风热影响体内,由于“足阳明之正……属胃,散之脾,上通于心”(《灵枢·经别第十一》)的经脉脏腑的连通性,热扰心神而“多眠睡”;另外,尚可微现腹满、二便色深;病在表而有热,故脉浮数,或脉浮大上关上;病势向外故脉可兼滑;舌质偏红苔微黄亦为热所致。 综上所述,本证为阳明主证表证,风热燥。 【鉴别诊断】 1.诊断依据:症现发热,不恶寒反恶热,多汗、口渴、头昏(或头胀痛),脉浮数者,可诊断本证。症现前额胀痛(或眉棱骨痛,或目眶胀痛),自汗,口渴,脉浮数者,亦可诊断为本证。 2.类证鉴别: (1)本证发热、汗出、不恶寒而恶热、口渴等症,几与阳明胃中燥热内盛证无异,故二者应相鉴别。由于内盛证为阳明里热炽盛,充斥内外,观外证现高热大汗如蒸,内证现大烦渴不解,脉亦因热势所鼓涌而显洪大有力;本证为阳明表热,热势稍轻,其发热汗出尚无蒸蒸之势,虽口渴而不至于“大烦渴不解”,脉浮数不洪等,可资鉴别。 (2)本证与手太阴风温的银翘散证或桑菊饮证颇相似,故亦须鉴别。由于本证常汗出较多,加之常现阳明经脉循行地带的症状,故亦可与后二者相鉴别。 (3)本证当与“阳明风寒表证”、“阳明风湿表证”、“阳明营分风热表证”、“阳明表寒里热证”相鉴别,此部分内容,可参考后面的相关章节。 【治疗方法】 1.治法:轻清达表,苦寒清润 2.方药:银翘汤(《温病条辨·中焦篇》方)加葛根、黄芩。 银花10~15g,连翘8~10g,竹叶6~8g,生甘草3~6g,麦冬10~12g,细生地10~12g,葛根10~15g,黄芩8~10g。水煎两次,分三次服。 3.宜忌:本证虽可出现大便硬,但不可用下,正如《伤寒论》192条所说“阳明中风……若下之,则腹满、小便难也”。 【预后转归】 1.《伤寒论》是立足于论述感寒受病的时病,故《论》中的阳明风热表证多属表寒化热;另外临床上亦多见外感风热直中阳明之表致病者。若热邪充斥全身之肌表,并不局限于阳明经脉,则该证持续较短暂,二、三日之内即可传阳明之里而致燥热充斥内外,出现身大热而恶热,大烦渴,脉洪大等,转而为白虎证矣。 2.若此证风热之邪局限于阳明经脉,对全身肌表干扰不明显,则病期可较长,甚至逾数年而时重时轻;症状主要表现在头、面、鼻、目、齿、咽等部位。 3.若阳明经脉风热日久化火,伤及阳络,可致反复发作的衄血(如鼻衄、齿衄等);或风热成毒、病涉血分。可致鼻渊流浊涕而腥臭,面疮出脓血等等。 【备注】 (姚梅龄、肖德发、杨利 整理) 二、阳明风热燥表证的临床相关数据与案例 (一)数据: 通过对本门诊部接受“葛根芩连汤”治疗的634人次患者的病历分析,发现在不同疾病(其中有明确西医诊断的疾病有60种)过程中出现的“阳明表证”,运用“葛根芩连汤”进行治疗的临床疗效统计如下:根治621人次,有效12人次,死亡1人次;根治率:97.9%,有效率为1.8%。 涉及西医病种:
治疗5人次以上病种:
(二)案例:阮XX 女 血小板减少性紫癜 三、问题讨论: (一)“阳明风热燥表证”与“葛根芩连汤”的证治关系问题 (二)何谓“阳明表证” (三)临床上“阳明表证”常见的种类与鉴别 (四)明确界定“表证”的理论与临床意义 (五)“葛根芩连汤”中药物质量问题 |
|