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2021 年 10 月 21 日 各位老师，各位同学，晚上好，我们继续进行伤寒论的学习。 一、原文：“34、太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤 主之。” 太阳病桂枝证：就是太阳病，脉浮，头项强痛而恶风寒。 凡发热汗出，恶风，脉缓者，要用桂枝汤主之，但是这个医生他误治了，他却用了下法，导致利遂不 止，就是导致患者下利而不能止，这个利遂不止表明这个下利的次数是非常多的，有一些患者，可能下利 十几次，甚至几十次都会有。 胡希恕的解释：就是用下法导致这个邪热内陷，所以出现这个下利不止。用葛根黄芩黄连汤主之。 刘渡舟的解释：这条主要是论述了里热夹表邪下利的一个证治。太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下 法，表邪内陷入里出现腹泻不止的症状，医反下治，是病在表不当下而下，故加了一个反字，这应当看做 是病机转折的一个条件，临症不要拘泥，表邪入里则出现利遂不止，是属于一个虚症，属寒症。 实证、热证：应当凭脉辨证以作出诊断。 脉促者，脉数而促迫，不是数而终止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛，阳气盛，有抗 邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说表未解也。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热加表邪 而下利，或者叫协热利。 表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘；里热逼迫津液外热，故汗出；表里皆热，故发热。既然是热 利，那么大便粘会暴注下迫下利，肝热等证则在所难免，治疗应采用。 表里两解的方法，以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。葛根黄芩黄连汤是伤寒论中以葛根为主药的方剂 之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠经气。 先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩黄连苦寒，专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利 之虚，助正以袪邪。诸药相伍，表解里清，则下利止、咳喘平 。 从本方用药可看出：本方表邪少而里热多，仅有三分表邪，而七分都是里证。 总结以上得出： 葛根汤：可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几这证，也可用于太阳阳明合病，正气抗邪于表， 而不能固护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。 葛根芩连汤：则用于表里皆热的协热下利之证。 以葛根为主要的这两个方子在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。这个葛根汤，临床上我 个人还用的多一点，这个葛根芩连汤也用过几回，相对少一点。 在上一个月，治过一个 30 多岁的一个年轻的妈妈，她有点发烧，还有点腹泻，把脉是一个数脉，我就 给她用了一个葛根黄芩黄连汤，喝了一副，这个症状就好了。 葛根黄芩黄连汤辩证要点：一是腹泻是很明显；二是脉搏是一个促脉，可能会稍微带点浮；三是有的 人可能会有点表证，会发烧，可能还会有点喉咙痛的症状。用这个葛根黄芩黄连汤是有效的。 如果这个脉搏它是一个微弱的没有力的一个脉搏，那可能是属于一个太阴病的下利，就可能要用到这 个理中汤或者四逆汤，用这个葛根黄芩黄连汤那就不行了。 二、几个医案 医案一：曹颖甫《经方实验录》，一个李姓的孩子，疹发未畅，下利而臭，日行 20 余次，舌质是酱红， 苔白腐，唇干目赤，脉数，寐不安。唇干，眼睛红目赤，脉数，睡不好，用葛根芩连汤加味。 处方：葛根六钱，黄连一钱，山药五钱，生甘草三钱，黄芩二钱，天花粉六钱，升麻钱半。这个孩子 服用之后，其利渐息，痧透，有增无减，逐渐调理而安。他是在里面加了一个天花粉，加了一个升麻，还 加了一个山药，就是根据需要做了一个加味。 医案二：是冯世纶教授的。彭某，女性，30 岁，前天中午吃葡萄，晚上又受凉，今早感无力，腿酸口渴，喝了四杯热茶，自觉身热恶寒，下午心烦汗出，腹痛腹泻三次，而来门诊，苔白腻，脉滑数寸浮， 证属太阳阳明合病，为葛根芩连汤的一个适应症。 处方：葛根 24 克黄芩 10 克，黄连 3 克，炙甘草 6 克，结果上药服用一剂后，腹痛腹泻减，三剂后痊 愈。 这个是很典型的一个葛根汤证，这个腹痛腹泻三次啊，这个脉滑数寸浮，我们说脉证相符，这个脉跟 这个证，表明这是一个太阳阳明的合病，所以用葛根芩连汤。 如果说脉是微弱的，脉沉或者没有力的，那就是一个太阴或者少阴的一个腹泻、下利，我们临床上要 注意鉴别，不要混淆了。 医案三：来自这个聂慧敏老师。白某，男，60 岁，1996 年五月初诊，患咳嗽数年，诊为过敏性哮喘， 每年夏初之际，咳嗽喘息发作，咳嗽有痰，时伴黄痰，胸闷气短，甚则平卧诸症加重，服中西药治疗，但 仍有复发。患者素体较弱，为喜饮酒，大肠湿热，经常腹泻，日一至三行，近日喘咳，脉沉，略滑数，苔 淡黄，证属大肠湿热熏蒸于肺而自喘。治以清热利湿，理肺平喘。中葛根芩连汤加桑白皮、川贝、茯苓、 炙百部 7 剂，用水煎服，药后喘咳减轻，守方调治二月，喘利皆平，四年未见复发。 这也是一个成功的医案，患者这个咳嗽数年，被诊断为这个过敏性的一个哮喘，他是用一个葛根芩连 汤加了桑白皮、川贝，茯苓，炙百部，守方调治两个月，喘利皆平，四年未见复发，可见是一个很成功的 一个医案。 三、条文： “35、太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，与麻黄汤。 37、太阳病，十日已去，脉浮细，而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与 麻黄汤。” 条文 35：麻黄汤在临床上非常的常用，不一定要有太阳的一个表证，有时候他就是有一个喘或者一个 咳喘，没有很明显的一个脉浮紧，但是它有一个咳喘，没有什么汗出，我们用这个麻黄汤，临床上也是效 果是很好的，不一定要有很明显的一个太阳病的症状才可以。 但是更多我们还是按照条文来运用，它的辨证要点：头痛、发热、恶寒，比较常见，严重的还会有身 疼腰疼，骨节疼痛，无汗而喘，大家记住，这都是一个麻黄汤的一个应用指征。 桂枝汤与麻黄汤的差别：桂枝汤与麻黄汤，都是脉浮，但是，桂枝汤的脉是浮而缓，而这个麻黄汤的 脉一般是浮紧，有时候是浮数，临床上的浮紧的常见一点，浮数有时候也会碰到。我们把这个脉一定要搞 清楚，然后再根据他的一个证，他的头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘，根据这个症状， 我们去选用麻黄汤，是我个人的一个理解。 刘渡舟老师的解释：35 条提出了头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个证候， 因为他们是伤寒病的典型临床表现，要用麻黄汤治疗，所以被称为伤寒证或麻黄八证。 对八证进行概括，可分为诸痛、寒热与无汗而喘三组。中风是风邪伤卫，伤人较浅；伤寒则为寒邪伤 营，伤人较深，寒性凛冽，可由卫透营，既外痹卫阳，又内伤营血。 寒性凝滞，收引主痛，寒邪袭表，营血运行不畅，经脉筋肉拘紧故见诸痛证：头痛为头项强痛的省文， 与身疼骨节疼痛不同，应当分别辨析。头项腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，故头项强痛， 腰脊疼痛。 恶风是恶寒的一个互词，一般是恶风寒并称，是伤寒的一个必见症。 无汗而喘，既剔出了两个单独的证候，同时也揭示了无汗与喘的因果关系。一旦汗出表解，肺气恢复 宣降功能，喘自然也就好了。同时，无汗而喘，也和肺热的汗出而喘做鉴别。 条文 36：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，与麻黄汤。” 胡希恕老师的解释：同时有太阳病、发热、寒的表证和阳明病，大便难的里证者，称为太阳与阳明合 病。 喘为麻黄汤和大承气汤的共有证。大承气汤证，见腹满而喘，今喘而胸满，为麻黄汤证，则之在表，虽有大便难，亦不可下，而应以麻黄汤解表。 太阳阳明合病的太阳证，是指发热、恶寒等表证。阳明病，并非大实、大满、大渴的里热重证，当指 不大便或大便难等二三轻证，条文中虽未明言，但从宜麻黄汤句中可体会之。 喘而胸满，其重在喘，阳性病之喘有属表属里的区别，治法上有发汗、清热、攻下的不同。麻黄汤证 之喘，由于表实无汗，郁热在表，气不旁达而上冲，本条喘而胸满，机理如同上条，此满由喘所起，因呼 吸困难，气阻于胸而觉满。 主证为喘，胸满为标，以麻黄汤发汗，表解则喘止，胸满亦致消，故曰宜麻黄汤。 不可下者，乃因为太阳阳明合病，有表证在，先表后里为定法，本条喘而胸满为太阳之喘，故不可下。 本条为太阳之喘，曰不可下，若为阳明之喘，当可下。 大承气汤证之喘，为腹满而喘，病机为里实，以及由下上迫胸膈，阻碍呼吸而作喘，主证为腹满，喘 为克正，不为不可发汗，寒凉清热，亦所不及，故以大承气汤攻其里实，腹满消，则喘自平。 这里把麻黄汤的一个喘而胸满，与大承气汤的腹满而喘去做了一个鉴别，我们以后学到大承气汤的时 候，我们可以再去做一个比较。 条文 37：“太阳病，十日已去，脉浮细，而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮 者，与麻黄汤。” 这里的太阳病从后文“脉但浮者与麻黄汤”可知，指的是太阳伤寒。太阳伤寒已过十日，脉由浮紧而 变为浮细，也就是说脉虽浮，但不那么紧急有力，同时仅见乏力而嗜卧，而恶寒发热，头项强痛之证已除。 以上脉证说明表邪已去，正气渐复，已无所苦，故为外已解也。既然外邪已解，虽然觉得略有不适，也不 需要服药，只要安心静养即可，是第一种转归。 脉但浮者与麻黄汤，是说太阳伤寒虽已过时日，但还见伤寒的浮紧之脉，并以此暗示太阳伤寒的恶寒 发热、头身疼痛诸证仍在，既然脉证仍在，病仍在，太阳属伤寒表未解，故治法与方药也应该不变，仍应 该考虑使用麻黄汤。 但由于时日已去，病程日久，即使伤寒诸证仍在，可以再用麻黄汤发汗，也应当谨慎使用。因此，不 说主之而说与，这是有区别的。以上属于表邪留恋未解，是第二种转归。 如果证见胸满胁痛，反映少阳枢机不利，说明邪气已由表传入少阳之经，用小柴胡汤和解少阳，以利 枢机，是第三种转归。 从这一条所举太阳伤寒日久的几种转归可以看出，虽然太阳病十日已去，但病邪却不一定会发生传变， 其中有向愈者，亦有表邪，仍不解者，只要表证不解，就应当再用解表的方法治疗。凭脉辨证，是推断病 情发展变化的主要依据，不可拘泥于病程长短，这个精神在这一条又得到了很好的体现。 以上是刘渡舟刘老师的一个解释，这其中我觉得要注意的，就是平脉辨证，是推断病情发展变化的主 要依据，不可拘泥于病程长短。我觉得这个说的很好，因为我们经方说的，就是有是证用是方，不管他这 个太阳病患者，他这个病程有一个月、半个月怎么样，他只要表现出这个麻黄汤的这个脉证，我们就可以 大胆的去使用麻黄汤，这个脉证相符，是我们经方的使用的一个依据，我们要知道。 四、几个医案 医案 1：曹颖甫先生的医案。一个姓范的患者，伤寒六七日，形寒发热，无汗而喘，头项腰脊胀痛，两 脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。麻黄一钱，桂枝一钱，炙甘草八分，杏仁三钱，这个分量比较轻，只有 一钱，就几克，这个效果怎么样？他这里后面没有一个追踪，但是我们姑且当它是有效的。 医案 2：也是曹颖甫的一个医案。一个姓云的一个患者，形寒，发热头痛，项背强，无汗，虽在炎暑时 令，而病机属伤寒，竟是医家错谓江南无伤寒，此真谬说。但见脉象浮紧，脉象弦紧而浮，系太阳伤寒之 确证也。生麻黄三钱，川桂枝三钱，光杏仁一钱半，炙甘草二钱，一付即愈，喝了一副就好，这个分量还 算是比较常用，麻黄、桂枝三钱。 医案 3：是来自于云南的一个经方大家吴佩衡老师的。王某，男，42 岁，某场干部患者，于昨夜发热， 体温 38.9 度，今晨来诊，仍然发热头痛，颈项强直，肢体酸楚而痛，流清涕，心烦欲呕，食检而不渴，脉 浮紧，舌苔薄白，此系风寒伤及太阳肤表所致。麻黄汤加味主之。麻黄六克，桂枝十克，杏仁十克，法半夏六克，防风六克、甘草六克，生姜三片。嘱温服而卧，取汗自愈。敦料病者家属畏惧麻黄一药之温，恐 燥热伤津，自行将药中麻黄减除，服一碗未得汗，见其躁烦，热势反增，体温升至 39.7 度，继服第二碗， 则头痛如裂，身痛如被杖，恶寒较昨日更甚，疑为药不对症。邀余急往诊治，脉来浮紧急促，苔白，呼痛 呻吟，虽然失治，甚喜表寒证型未变，是明其意，继嘱仍用原方，万不能再去麻黄。经照方服药二次后， 温服而卧，稍顷汗出热退，表解痊愈。 这个医案说明，我们患者一定要遵这个医嘱，如果不遵医嘱，可能到后面就会出现一些变证，所以说我 们如果找一个医生去看，要完全的去相信他，不要怀疑医生，然后把这个药去掉。 |
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