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关键词：经方叠用；重剂葛根；重剂芍药/甘草 赵某，女，57岁。初诊日期：2018年6月2日。 主诉：颈部反复僵硬30年，腰痛10年，加重伴每天痛醒半个月。 现病史：患者30年前出现颈部僵硬，难以活动，两侧肩部疼痛，反复发作，未予重视。10年前患者腰部反复出现疼痛，夜间偶有加重。半个月前患者因在家长期抱孙子引起颈肩及腰部疼痛加重，每天夜间均痛醒，甚为苦恼。现患者为求诊治，就诊于我处。 既往史：2017年12月2日患者于当地医院（具体不详）行卵巢癌全切手术，2018年5月20日进行3期化疗（具体用药不详）。 刻下症：颈部僵硬伴有疼痛，活动受限，两侧肩部时有沉痛，腰部疼痛，夜间痛醒，汗可，怕风畏寒，下肢及关节偶有不适。大便每日4-5次，不成形，无夜尿。 查体：舌淡，苔略黄腻，脉沉弦。 《伤寒论·卷第三·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”笔者临床体会到芍药甘草附子汤的方证是：腰痛或沉，或有肌肉痉挛性疼痛，怕风畏寒，脉沉弱。 《伤寒论·卷第二·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根汤主之。”笔者临床体会到桂枝加葛根汤的方证是：项背僵硬发紧，恶风恶寒，局部汗出，或触诊局部发凉。 本案患者颈肩部僵硬伴有疼痛，活动受限，腰部疼痛，怕风畏寒，舌淡，苔略黄腻，脉脉沉弦。符合芍药甘草附子汤合桂枝加葛根汤的方证，故方证辨证为芍药甘草附子汤合桂枝加葛根汤证。 诊断：痹症 芍药甘草附子汤证 桂枝加葛根汤证。 治疗：方用芍药甘草附子汤合桂枝加葛根汤。 桂 枝10g，炒白芍41g，生甘草41g，葛 根60g（先煎半小时）， 大 枣18g，生 姜15g，蜂 房15g，黑顺片10g（先煎半小时）， 白花蛇舌草15g。 14剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时服用。 二诊（2018年6月16日）：患者诉服药10天后，颈部僵硬疼痛、肩部沉痛均已愈，夜间不再因腰部而痛醒，下肢及关节不适好转，已无明显怕风畏寒。 继续服用4剂诸症愈。 《伤寒论·卷第三·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。芍药 甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。”“发汗，病不解”是病邪入里的征象，发汗无法透邪外出，“反恶寒”即为正气不足，邪盛正衰，“恶寒”也是附子的主要药证。 清·曹颖甫《伤寒发微·太阳篇》指出：“若反恶寒者，则为营气不足，血分中热度太低，不能温分肉而濡皮毛，故反恶寒。”说明营气充足则分肉温，营气不足则恶寒。清·柯韻伯在《伤寒附翼·卷上》中指出：“芍药止汗，收肌表之余津，甘草和中除咽痛而止吐利，附子固少阴而招失散之阳，温经络而缓脉中之紧。”故芍药敛阴止汗，可将“肌表之余津”收而行之；甘草平和之性与芍药相配，相辅增效；附子在方中以其辛温之性，散寒助阳，温通经络。 《伤寒论·卷第二·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根汤主之。葛根四两 麻黄三两，去节 芍药二两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。臣亿等谨按，仲景本论，太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗，恶风，正与此同，是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。”故笔者在临床中运用桂枝加葛根汤时常不加入麻黄，并且尽量遵守原方原比例。 清·戈颂平《伤寒指归·伤寒杂病论太阳篇指归卷之一》说：“太阳开病，阳气浮半表之下，半表之上经道之阴失其阳温，项背拘急不舒。”此即为“太阳病，项背强几几”。阳气浮于半表之下，半表之上阴失卫阳温养，故而恶风。方中葛根为主药，需重剂，葛根能生津舒筋，治太阳经输不利。 本案患者既往有卵巢癌病史，笔者根据临床经验，将方中加入对药：蜂房及白花蛇舌草，以达到抗癌的效果。 清·温存厚《温氏医案》上有一医案： 痉证（急惊风） 曾姓之子生甫一周染患此症，医用清热祛风之剂，愈见口渴，便闭，角弓反张，四肢抽搐，已无生理。用葛根汤，服药后，搐搦自止，次晨复诊，再用桂枝加葛根汤而愈。此医案先用葛根汤旨在止痉，继用桂枝加葛根汤则为了宣通经道。 ✦ 芍药甘草附子汤的方证是：腰痛或沉，或有肌肉痉挛性疼痛，怕风畏寒，脉沉弱。 ✦ 桂枝加葛根汤的方证是：项背僵硬发紧，恶风恶寒，局部汗出，或触诊局部发凉。  何庆勇教授简介 长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。何庆勇教授的大量医案被收录到国家卫生健康委员会“十三五”规划教材中，获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《伤寒论》《金匮要略》课程授课老师，全国中医（西学中）优秀人才项目《伤寒论》课程主讲老师（负责人），中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。 先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表核心期刊论文200余篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。 国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。” |
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