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急性肾损伤（AKI）是肿瘤患者的常见并发症之一，其中危重肿瘤患者发生急性肾损伤风险最高，发生率可达54%，尤其是血液肿瘤或多发性骨髓瘤以及脓毒性休克患者。 肿瘤患者合并急性肾损伤可增加全身化疗的毒性风险，影响肿瘤治疗，显著增加患者发病率和死亡率。 急性肾损伤常见病因 1 肾前性氮质血症 （1）容量减少 ① 恶心、呕吐、腹泻。 ② 由于粘膜炎导致的口服摄入减少（如使用化疗药物 5- 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、紫杉醇）。 ③ 高血糖（类固醇激素引起）或尿崩症（垂体瘤导致）引起的多尿。 ④ 第三间隙（低白蛋白血症、肝转移或腹膜转移、白介素 2）。 第三间隙 ：存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液等。调解体液平衡的作用极小且慢。 ⑤ 皮肤损害导致的不显性液体丢失（蕈样肉芽肿）。 （2）血流动力学介导 ① 脓毒症：是癌症患者中急性肾损伤最常见的病因。血液系统恶性肿瘤患者尤其容易继发由中性粒细胞缺乏引起的细菌性感染和脓毒症。 脓毒症会引起全身血管扩张，导致有效循环血容量减少、细胞因子活化、内皮损伤和微血栓形成。血管收缩剂的使用进一步加重了肾前性灌注不足的状态。 ② 肾小动脉血管收缩（非甾体类抗炎药 NSAIDs、钙调磷酸酶抑制剂 CNI、高钙血症）。 ③ 充血性心力衰竭。 ④ 肝肾综合征 / 肝窦阻塞综合征 /Budd-Chiari 综合征。 ⑤ 肝内下腔静脉压迫或肝肿大或肿瘤引起的血栓形成。 （3）静脉碘造影剂 （4）腹腔间隔综合征 2 肾实质性疾病 （1）急性肾小管坏死（ATN） ① 化疗药物 a、顺铂是一种 DNA 的烷化剂，可治疗多种肿瘤。具有直接肾小管毒性（尤其是剂量 >100 mg/m2 时会引起永久性肾小管损伤），导致盐丢失、低钠血症、低镁血症和急性肾损伤。 低氯环境会增强肾毒性，目前予以生理盐水输注以保证尿量 >3L/ 天是主要的预防方法。 b、氨磷汀是一种自由基清除剂，已被证明能改善顺铂的肾毒性。铂类药物如卡铂和奥沙利铂，似乎能减少肾小管损伤。 c、异环磷酰胺是一种常用于治疗肉瘤和转移性生殖细胞瘤的烷化剂，可能导致 30% 的患者出现急性肾损伤。 近端肾小管损伤可能导致糖尿、低钾血症、低磷血症和近端肾小管酸中毒。 严重可能出现 Fanconi 综合征。累积剂量 >100 mg/m2 与中 - 重度的肾小管损伤有关。 Fanconi综合征是近端肾小管功能异常导致的疾病，主要特点是近端肾小管复合性功能缺陷。Fanconi综合征的病因众多，一般将其分为原发性和继发性两类。 急性肾损伤的风险因素包括：之前使用顺铂治疗、肾脏肿瘤浸润和潜在的慢性肾脏病 （CKD）。 d、美司钠对尿中代谢产物的膀胱毒性具有保护作用，有助于预防出血性膀胱炎。 ② 抗感染治疗药物（如：两性霉素 B、膦甲酸、西多福韦、氨基糖苷类、万古霉素等）。 a、两性霉素 B 会引起肾小管毒性和收缩，导致非少尿性急性肾损伤、低钾血症、低镁血症和远端肾小管酸中毒。 新型的两性霉素 B 脂质体的肾毒性较低，疗效相当。其它新型抗真菌药物，卡泊芬净和伏立康唑，同样也肾毒性较小，通常被用作一线治疗。 b、万古霉素肾毒性的机制还没明确。报道的急性肾损伤风险因素有：药物浓度 >15 mg/dl 和剂量 >4 g/ 天。出现非少尿性急性肾损伤和尿沉渣阴性的患者，大多数在停药后肾功能可以恢复。 ③ 双磷酸盐 ④ 脓毒症 ⑤ 靶向治疗 有报道抗 VEGF 单抗（贝伐单抗）和 VEGF 通路的酪氨酸激酶抑制剂（舒尼替尼、索拉菲尼、帕唑帕尼、阿西替尼、安多拉菲尼布）与高血压和蛋白尿有关，少数病例报道有血栓性微血管病（TMA）发生。症状通常在停药后消失。 3 肾前性氮质血症 （1）过敏性间质性肾炎（青霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类、NSAIDs）。 （2）结晶性肾病（甲氨蝶呤、阿昔洛韦、环丙沙星、磺胺类、利福平）：甲氨蝶呤（MTX）广泛用于白血病、淋巴瘤和肉瘤的治疗。 大剂量 MTX（>1 g/m2）可能通过肾小管内结晶形成引起梗阻和直接的肾小管细胞毒性导致急性肾损伤。患者常表现为非少尿性急性肾损伤伴血清肌酐水平迅速升高。静脉水化和碱化尿液可以预防 MTX 结晶沉淀。 在急性肾损伤的情况下，MTX 的可能蓄积导致中性粒细胞减少、肝炎、粘膜炎和神经损伤。可同时予以叶酸补充叶酸储备并减少毒性。 透析可以迅速清除血液中的 MTX，但是停止治疗后水平迅速反弹。羧肽酶 G2 能迅速将 MTX 转化为一种非活性代谢物，但这种疗法也会使血浆水平反弹，但是低于高通量透析的反弹水平。 （3）渗透性肾病（IV 免疫球蛋白、甘露醇、羟乙基淀粉）。 （4）血栓性微血管病（TMA）（造血干细胞移植后、吉西他滨、既往放疗史）。 （5）多发性骨髓瘤相关性肾脏疾病：包括管型肾病、轻链沉积病、轻链淀粉样变性、高钙血症和源自脓毒症的急性肾小管坏死（ATN）。 4 肾后性梗阻 （1）膀胱流出道梗阻（宫颈、前列腺、膀胱或子宫的恶性肿瘤）。 （2）腹膜后疾病（肿瘤转移、淋巴结病、纤维化）。 （3）出血性膀胱炎（环磷酰胺、BK 病毒）。 （4）输尿管狭窄（之前放疗史、BK 病毒）。 急性肾损伤临床症状 急性肾损伤早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，因而容易误诊和漏诊。急性肾损伤的全身症状可包括以下几个方面。 1 消化系统 食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。 2 呼吸系统 除感染外，主要是因容量负荷过多导致的急性肺水肿，表现为呼吸困难、咳嗽、憋气等症状。 3 循环系统 多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。 4 神经系统 出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。 5 血液系统 可有出血倾向及轻度贫血表现。需要指出的是，感染是急性肾损伤常见而严重的并发症。 6 急性肾小管坏死表现 急性肾损伤根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。其中肾性急性肾损伤中以急性肾小管坏死最为常见，其表现也较为典型，具体如下： （1）少尿期：每日尿量少于 400 ml，甚至无尿，一般持续 1～2 周。 期间患者还可出现氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱的相关症状，如全身水肿、呼吸困难、嗜睡、反应迟钝、癫痫发作、心律失常、全身抽搐等症状。 （2）移行期：每日尿量超过 400 ml，提示肾功能开始好转。期间仍存在氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱的相关症状。 （3）多尿期：每日尿量可达 2500 ml 以上，严重者可达 4000～6000 ml，一般持续 1～3 周。 多尿期早期仍存在氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱的相关症状。 随着尿量的增加，全身水肿可逐渐消退，血压、尿素氮和肌酐可逐渐趋于正常。但同时也可出现脱水、低血压、低钠血症和低钾血症等异常。 （4）恢复期：肾功能逐渐恢复至正常，少数患者不能完全恢复，留下永久性肾功能损害。 急性肾损伤有哪些治疗方法？ 急性肾损伤的治疗包括去除病因，维持内环境稳定，给予营养支持，积极处理并发症，以及肾脏替代治疗（如血液透析）等。 同时对于由急性肾损伤引起的危及生命的水和电解质异常，应立即开始治疗。 1 容量治疗 所有急性肾损伤患者均应进行容量状态的评估，因为纠正容量不足或容量超负荷可能会逆转或改善急性肾损伤。 （1）容量不足 除非存在禁忌证，否则只要患者存在液体丢失的病史(如呕吐和腹泻)、符合低血容量(低血压和心动过速)的体格检查结果和/或少尿，都应进行静脉补液治疗。可使用晶体液或胶体液。 在初始治疗时首选晶体溶液(如等张盐水)，慎用含钾的晶体溶液(如乳酸林格氏液)。 液体治疗的总目标是在前负荷依赖性或容量反应性中增加心输出量，改善组织氧合。总补液量取决于就诊时容量不足的程度和正在丢失的液体量。 （2）容量超负荷 急性肾损伤患者可使用利尿剂来缓解血容量过多。然而，我们通常不将利尿剂作为长期治疗或为推迟透析而使用。 对任何病因引发的急性肾损伤患者来说，透析和超滤都是去除容量的最有效方法，而且还使临床医生可以将营养支持和静脉给药方案最优化。 如果将利尿剂作为暂时用药以缓解容量超负荷，则首选袢利尿剂，如呋塞米。 2 高钾血症 对于轻度高钾血症和由已知可逆病因引起的急性肾损伤 [如容量不足或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） / 血管紧张素受体阻滞剂( ARB)]，我们不透析治疗，至少不在初期进行。 我们对该类患者的治疗是给予低钾饮食以及补液和/或停用 ACEI 或 ARB。应对该类患者进行密切随访，以确保这种保守治疗是有效的。 对于轻度高钾血症，可考虑口服钾结合树脂。对于重度高钾血症(定义为钾 > 6.5 mmol/L)或血清钾迅速上升的患者，应及时给予血液透析治疗。 3 代谢性酸中毒 代谢性酸中毒的常用治疗方法包括透析和给予碳酸氢盐。急性肾损伤患者的治疗选择取决于是否有容量超负荷，以及酸中毒的基础病因和严重程度。 急性肾损伤患者行透析治疗的公认指征一般包括： （1）利尿剂难治性液体过剩。 （2）药物治疗无效的高钾血症(血清钾浓度 > 6.5mmol/L)或血钾水平快速上升。 （3）没有给予碳酸氢盐指征的代谢性酸中毒( pH 值 < 7.1)患者，如容量超负荷的患者(不能耐受碳酸氢盐治疗时不可避免的钠负荷)，或者乳酸酸中毒或酮症酸中毒的患者(研究尚未显示出给予碳酸氢盐对其有效)。 （4）尿毒症征象，如心包炎、神经病变或其他原因无法解释的精神状态下降。 急性肾损伤患者饮食注意事项 1、在少尿期，鼓励进食，饮食以清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白为主，如牛奶、鱼肉等。 少吃动物内脏和易过敏食物，酌情限制水、钠盐和含钾食物摄入。 2、在多尿期，给予高糖、高维生素、高热卡食物，每日尿量大于 3000 ml时，可多食含钾食物，如橘子、香蕉等。根据出入量适当补充液体，保持液体出入平衡。 3、出院后日常生活中，应避免进食具有肾毒性的食物药物，食物种类营养均衡，口味不要太咸，戒烟酒。 急性肾损伤患者生活注意事项 1、严格遵照医生指导，按时、按量服药，不要擅自停药；定期复查，监测肾功能、血压等。 2、学习急性肾损伤的相关知识，若再次出现类似症状，及时就诊。 3、感冒、发热、头痛、呕吐、腹泻等异常情况时，不要胡乱投医，更不要自行胡乱用药，应及时前往当地正规医院就诊，在医生指导下进行治疗。 4、若服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤瘙痒、尿色发红等异常情况时，要立即停药并及时就诊。 5、因治疗疾病需要使用可能对肾脏有损害的药物时（如万古霉素），要定期复查肾功能、监测尿量变化。 【重要提示】本公号【jiashushuo】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！ 分享让我们一起走得更远 治疗经历、用药、经验、情感皆可分享 投稿请发送至tg@yintahealth.com 一经录用支付稿费 分享让世界更美好 |
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