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作者：沈庆鹏 摘 要：肾脏具有独特的解剖和生理特征，因此它对局部缺血和有毒物质很敏感。肾皮质对于有毒物质尤其敏感，因为90%的肾血液要通过肾皮质，而且肾皮质含大部分的肾毛细血管内皮表面积。导致犬猫发生急性肾损伤的原因较多，其中医院的诊断与治疗不当就会引起急性肾损伤。本文就最近接诊的一例幼猫眼睑内翻手术后出现急性肾损伤的病例进行探讨，在术前，术中，术后管理以及急性肾损伤治疗做出总结。 关键字：急性肾损伤，非甾体类抗炎药，麻醉 在肾脏皮质内，近曲小管上皮细胞和亨利袢升支粗段具有运输功能和较高的代谢效率，所以是最常受到局部缺血和毒物诱导的影响。有毒物质会阻断生成ATP的代谢路径，而局部缺血可迅速消耗细胞储备的ATP。随着能量的丢失，钠钾泵关闭，最终导致细胞肿胀和死亡，造成急性肾损伤。引起猫急性肾损伤的病因较多，常见的医院内引起风险因子包括已经存在的肾脏疾病，脱水和血容量降低，心输出量降低，高龄，发烧，高血压，低白蛋白，败血症，电解质失衡，酸中毒，血粘稠度高，肝脏疾病，肾毒性药物，造影剂的摄入，胰腺炎，糖尿病，麻醉和手术。 1病例介绍 1.1 基本介绍 5月龄美国短毛猫，雄性，免疫驱虫史完整，因眼睑内翻于六天前做过眼睑内翻矫正术，术后口服抗生素阿莫西林克拉维酸钾和非甾体抗炎药美洛昔康止疼三天，术后前四天精神食欲大小便正常，术后第五天出现呕吐，食欲差，精神一般，未见大小便。体格检查结果为BCS4/9，2.4kg，体温38.5℃，心率140次/分，节律未见明显异常，呼吸30次/分，CRT<2s，脉搏可感，口腔黏膜发红，体表淋巴结未见明显异常，脱水5%左右。腹部触诊敏感，肾脏肿大。其他未见明显异常 1.2 实验室检查 血常规未见明显异常，FPV（-），尿素氮41.9（5.7-11.8）mmol/l，肌酐767（53-141）mmol/l，血磷5.62mmol/l，FHP2.15g/l，血钠 144，血钾>9.0，PH 7.292，腹部超声肾脏皮质回声增强，皮质多个无回声液性暗区，肾脏长轴3.14cm（见图1，图2）。 1.3 诊断 根据病史，体格检查以及实验室检查初步判断为猫的急性肾损伤。 2 治疗 首先建立两个静脉通路，其中一条静脉滴注葡萄糖酸钙注射液1ml/kg，抑制高血钾对心脏的损伤， 20-30分钟注射完。另一条静脉通路输注乳酸林格矫正脱水。纠正脱水后，未见排尿，经超声确定膀胱不充盈，进行利尿治疗。 然后进行利尿治疗，速尿2mg/kg静脉注射，一个小时后未见排尿，膀胱不充盈，速尿4mg/kg静脉注射，甘露醇1g/kg，静脉滴注，20-30分钟注射完。半小时后排尿。监测尿量，根据尿量调整输液速度与输液量。每天监测主要离子以及肌酐尿素氮酸碱的变化（见表1，表2）。 3 讨论 在大多数情况下，医院诊断和治疗不当就会引起急性肾功能衰竭。例如，麻醉和手术过程中使用血管扩张剂或非甾体类抗炎药引起的低血压和肾灌注量减少，会导致急性肾功能衰竭。此外患亚临床肾功能不全的老年犬猫麻醉时间过长，且补液量不足也会引起肾脏缺血和急性肾功能衰竭。此病例在术前术中以及术后都进行了输液治疗，防止因为麻醉以及非甾体类抗炎药止疼导致肾脏灌流量不足造成肾损伤。术中注意监测血压。 急性肾功能衰竭还常见于使用具有肾毒性药物治疗的过程中。非甾体类抗炎药具有解热镇痛的作用，同时对肾脏也具有一定的肾毒性。非甾体类抗炎药在一些危险因素如高龄、有效循环血量不足、基础肾脏疾病以及合并用药和用药方式不当等情况下可诱导急性肾损伤。就本病例而言麻醉病史，口服非甾体抗炎药剂量过大或者时间过长可能是导致本次发病的主要原因。患猫超声检查患有多囊肾，基础肾脏疾病的存在使患猫对药物更加敏感，因此建议在使用具有肾毒性的药物时，需要对相关品种做肾脏检查。术后镇痛可以选用其他镇痛药物或者使用非甾体类抗炎药时需要考虑用量，用药时间以及动物本身状况。 急性肾功能衰竭的临床特征通常是非特异性的，包括嗜睡、精神沉郁、食欲减退、呕吐、腹泻和脱水，偶尔出现尿毒症性口臭或口腔溃疡。但就本病例而言，精神状态尚可，高血钾也未对心律产生明显影响，就诊期间尚有食欲，具体原因不详，可能与其耐受力有关。 在大量补液后，如果没有水中毒的症状，而且持续少尿或者无尿，则可用动物重3～5%体重的液体扩张血容量，因为这种程度的脱水在临床上很难检测到。监测体重、总蛋白、红细胞压积有助于预防水中毒。 如果应用液体疗法不能诱导利尿，可选择甘露醇或者联合使用多巴胺和呋塞米治疗。如果一种疗法无效，可以尝试另一种治疗方法或者同时使用两种方法。对于水中毒的动物，联合使用多巴胺和呋塞米是首选疗法。但这种联合用药对缺血性急性肾功能衰竭的疗效要优于对毒物诱导的急性肾功能衰竭。 不管是否有利尿作用，通过产生尿液的量来计算维持液体的需要量。如果产生利尿作用，多离子的溶液（例如，Normosol 或乳酸林格氏溶液）可用于维持液体的需要。钾制剂的补充是必须的，且必须根据血清钾的浓度来确定其剂量。在治疗过程中，关注体重的变化，关注排尿量，少尿期以及无尿期需要积极利尿治疗，多尿期要积极补液防止脱水。 参考文献： [1]夏兆飞等译.小动物内科学[M].北京：中国农业大学出版 社，589-596 [2]赖昱璋译.犬猫肾脏及泌尿学[M].台湾：爱思唯尔，93-144 |
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