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肝硬化“很难治疗”的结论无疑是把患者带入一个误区，加重了患者的精神负担，使患者背上沉重的心理包袱，甚至陷入绝望，严重影响患者的治疗和恢复。 尽管医学上将肝硬化、肝腹水视为最棘手而不易治疗的重病，但是由于肝的再生能力很强，只要通过及时正确的治疗，还是有望让肝硬化、肝腹水逆转的，尤其是从慢性肝炎慢慢发展成为肝纤维化、肝硬化的，逆转的可能性更大。 肝硬化临床分期特点 肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。 根据是否出现腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病等并发症，国外指南将肝硬化分为5期，代偿期（1、2期）和失代偿期（3、4、5期），其年病死率分别为1.5％ 、2％ 、10％ 、21％ 和87％ 。 （1）代偿期肝硬化，特别是1a期肝硬化单纯依靠临床、实验室检测有时很难诊断，往往需要肝组织活检才能确诊。 在缺乏病理结果的情况下，代偿期肝硬化的临床诊断需通过肝脏功能 （白蛋白、PTA）、血常规（血小板、白细胞）、LSM检测、影像学、内镜检查综合判断，需重视代偿期肝硬化及门静脉高压的早期 诊断与预防。 （2）失代偿期肝硬化多伴有腹水、消化道出血、肝性脑病等并发症，影像学检查可有典型门静脉高压及肝硬化证据，结合病 史及实验室结果，临床容易诊断。 一般而言，代偿期肝硬化属于Child－Pugh Ａ级，失代偿期肝硬化则属于Child－Pugh Ｂ～Ｃ级。 肝硬化如何治疗呢？ 肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。 病因治疗 （1）HBV、HCV所致的肝硬化，进行抗病毒治疗。对等待肝移植的患者，必须提前抗病毒，为肝移植做好准备。 （2）酒精性肝硬化治疗，关键在于戒酒和早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期。 对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能和抢救并发症；对有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施，包括选择好适应症和时机进行手术治疗。 （3）非酒精性脂肪性肝病的治疗，制订合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为。 可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化为主，可依药物的性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。 （4）自身免疫性肝病所致肝硬化保肝治疗，可选用水飞蓟类、多烯磷脂酰胆碱治疗；抗炎治疗，可选用甘草酸类药物治疗，但糖皮质激素应慎用；利胆治疗，可选用熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸治疗；肝衰竭患者，有条件的可行同种异体肝移植。 （5）肝豆状核变性（Wilson病）肝硬化患者应避免食用富含铜的食物，如贝类、坚果、蘑菇和动物内脏。常用螯合剂为青霉胺 ，也可选曲恩汀。口服锌制剂（如 醋酸锌、葡萄糖酸锌）等。失代偿期肝硬化患者应尽快开始肝移植评估。 （6）血色病肝硬化应限制饮食中铁的摄入，减少铁的吸收，能耐受者可给予治疗性静脉放血，使血清铁蛋白浓度维持在50～100ng/ml（μｇ/Ｌ）。避免输注红细胞。可应用铁螯合剂（如去铁胺或地拉罗司）治疗。 （7）药物及化学物质所致肝硬化治疗，立即停用相关或可疑药物；加强营养，给以高蛋白、维生素B族及维生素C等营养支持；服用保肝药物；对症治疗，如上消化道出血、腹水、肝性脑病等，应做相应治疗。 （8）血吸虫病肝硬化和华支睾吸虫病肝硬化存在活动性感染时均可首选吡喹酮治疗。 （9）其他原因所致肝硬化者，应尽力查明原因后针对病因进行治疗。如右心功能不全或缩窄性心包炎所致的肝淤血性肝硬化，应首先解除右心负荷过重因素；布加综合征等肝流道梗阻时应解除梗阻。 抗炎抗肝纤维化治疗 对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和（或）肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。 （1）常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。 这些药物可通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧和自由基、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径， 达到减轻肝组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能的目的。 （2）在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用。中医学认为肝纤维 化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补 虚法和清热（解毒）利湿法等。 目前常用的抗肝纤维化药物包括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，在中医辨证 基础上给予药物效果更佳，其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则。 临床研究发现，在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢性乙型肝炎患者可进一步减轻肝纤维化。 肝移植 肝硬化是慢性病毒性肝炎的常见的后期发展阶段。当出现肝硬化后，治疗措施其实非常有限，特别是当出现肝功能衰竭后，药物作用比较有限，这时进行肝移植就是一个非常好的选择。但是并不是说所有的肝硬化患者都适合做肝移植。 不适合做肝移植的患者，主要是因为可能存在肝移植禁忌症，比如存在严重感染，或合并其他的器官系统的严重问题，导致患者身体没有办法耐受手术。 假如没有这些特殊情况下，在肝硬化出现肝功能失代偿后，选择做肝移植应该是正确的选择。 并发症的防治 腹水 （1）一线治疗包括：限制盐的摄入（４～6g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。 （2）二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、TIPS。 （3）三线治疗包括肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。 （4）顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。 （5）肝硬化合并乳糜性腹水，应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。 （6）肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。 （7）肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。 肝性脑病 肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门－体分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。 （1）早期识别、及时治疗是改善肝性脑病预后的关键。去除发病诱因是非常重要的治疗措施，如常见的感染、消化道出血及 电解质紊乱，同时需注意筛查是否存在异常门体分流道。 （2）促进氨的排出、减少氨的生成、清洁肠道、减少肠源性毒素吸收、纠正氨基酸失衡是主要的治疗方法，可使用乳果糖、拉克替醇、Ｌ－鸟氨酸、Ｌ－门冬氨酸及α晶型利福昔明等。 消化道出血 消化道出血的主要原因包括食管胃静脉曲张破裂、门脉高 压性胃病和门脉高压性肠病。少量出血、生命体征稳定的患者 可在普通病房密切观察；大量出血患者应入住ICU。 肝硬化上消化道出血时，可用特利加压素、生长抑素类似物、质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂等。 脾肿大伴脾功能亢进 （1）部分脾动脉栓塞和脾切除均可升高外周血白细胞、血红蛋白和血小板水平。无消化道出血史者不建议行预防性脾切除。 （2）肝性骨病骨质疏松患者可以在给予钙剂、维生素Ｄ的基础上使用双膦酸盐。口服阿伦膦酸钠可能存在曲张静脉破裂出血的风险。 唑来膦酸（5mg，静脉滴注，１次/年）是双膦酸盐，有很强的降低骨折风险的证据，且无导致食道静脉曲张破裂出血的风险。 营养支持 （1）营养不良的肝硬化患者，每日能量摄入30～35kcal/kg，每日蛋白质摄入1.2～1.5g/kg，首选植物蛋白。 （2）并发严重肝性脑病时可酌情减少或短时限制口服蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。 （3）并发肝性脑病者可补充支链氨基酸（BCAA），失代偿期肝硬化或有营养风险者可补充维生素和微量元素。避免长时间饥饿状态，建议少量多餐， 每日4～6餐。 心理护理 肝硬化患者常有情绪低落、焦虑、抑郁、恐惧等表现，给予针对性的心理护理干预，可缓解负性情绪，提高患者的治疗依从性，改善病情，提高生存质量。 【重要提示】本公号【家属说】文章信息仅供参考，具体治疗谨遵医嘱！ |
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