1.表证兼里实，先汗后下。 2.实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。 3.表里同治：大、小青龙汤，五苓散 太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。 发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。 饮冷水，就会肺经不通而肺气不利；以冷水灌（洗澡），形寒就会毛窍不通而肺气不利。 下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 误治伤阳以致表里阳气皆虚。振寒是寒冷而战栗，是表阳不足；脉微细是里阳虚衰的脉象。阳气的根本在于肾，少阴是一身阳气之总司。表里阳气俱虚实际是少阴之阳已衰。 未持脉时，病患手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。 重发汗以致心肾阳虚的证候。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸。实者必自护而拒按，虚者喜按。两耳聋发生于重发汗之后，故属虚症无疑。伤及心阳，则心悸；肾开窍于耳，伤及肾气，则两耳聋。 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。 发汗后损伤胃阳，致水药不得入口。若更发汗，胃寒则吐，脾寒则泻下。 太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。 误吐而致胃气虚寒。关上脉细数，数主热，细数就是虚热，实际上是胃气虚。一二日，三四日不要机械的数天数，就是误吐以后病情有轻有重。数为客热不能消谷，实际上是阳气虚，不是真正的有热，是伤了胃气以后的一个虚性的兴奋。朝食暮吐是个寒象，食而即吐是热象。关上脉细数，腹中饥不欲食，朝食暮吐，实际上是胃虚寒。 成无己：病一二日，为表邪尚寒而未成热，吐之则表寒传于胃中，胃中虚寒，故腹中饥而口不能食。病三四日，则表邪已传成热，吐之，则表热乘虚入胃，胃中虚热，故不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐也。朝食暮吐者，晨食入胃，胃虚不能克化，即知，至暮胃气行里，与邪气相搏，则胃气反逆，而以胃气尚在，故止云小逆。 病患脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 汗后胃气虚寒。阳受气于胸中，发汗外虚阳气，是令阳气微、膈气虚也。正气虚了有时候也是脉数，一般是细而数，微而数，数而无力。这个数是假象，是在阳气微，膈气虚之时产生的。本质还是胃中虚冷。 太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。 误吐后出现阳明胃不和的燥热证候。误吐后伤了胃里津液，胃燥发生内烦。与“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”有共同点。上条误吐后是胃寒，真寒假热，朝食暮吐。这是胃弱，胃弱了就成热了。这条是内烦，不是虚症，也可以用调胃承气汤。 本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。 经曰∶阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈，阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。 太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。 表证未解，又见到大便不利的里证时，不能先攻下。不大便用麻黄汤容易伤津液，只能用桂枝汤滋阴和阳，调荣和卫。 太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。 气上冲没有具体的部位说明邪气在表，没有内陷为结胸。有人认为是强调太阳病除了有脉浮、恶寒、发热等表证外，还有头项强痛的经证。 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者必衄。 如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗应用承气汤。小便清者说明里无燥热，病邪仍在表，其证应是头项强痛，翕翕发热，恶风寒，腹部无所苦，因此用桂枝汤。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可出现衄解。 太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。 汗下颠倒使表里俱虚以致眩冒。冒者，郁也，清阳之气被邪气遮障。无头痛项强，说明邪气不重，故不要发汗。经过几天的恢复，阴阳自行调和，就有汗出自愈的机会。 太阳表邪不解，不但会有头疼，还会有眩冒。眩冒者偏于风邪。 太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微（赵本注∶“一作尺脉实”）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤主之。（赵本注∶“一云，用大柴胡汤”）， 战汗作解的机理。脉阴阳俱微，或沉，战汗作解前大多出现脉沉，似有似无，血压也降低。因为病机是阳气被邪所郁，正气拒邪于外，有一个郁极乃发的过程。振是浑身摇动，栗是从心里发冷，类似于寒疟。正气积蓄力量，振栗后就会发热并汗出而解。此时脉象也不沉了。时间长短与正气强弱有关。 也有寒战而不出汗的，因为正不能胜邪，就要用一些扶助正气的药了。张景岳“寒战而汗不出者，可以把羊肉切成核桃那么大，煮的烂熟，给患者服用，以补益气血，汗就出来了”还可以喝水、葡萄酒、热米汤，以增加汗源。另外温病、瘟疫也有战汗。外感热病都有一个战汗的问题。还可见于服药以后，如服小柴胡汤后。 伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。 表里缓急的治法。太阳和少阴相表里，此时里症急为主，表证缓为次。脾肾之气已不固，如果强发虚人之汗则会拔阳气之根。 太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。 太阳病二三日，邪在表；不能卧、但欲起、心下必结，邪在里，以心下结满，卧则气壅而愈甚故也。脉微弱是说太阳的表证两三天以后寒邪有点化热，脉就不紧了，相对微弱了，有化热入里的趋势。寒就是水饮，病人本来就有水饮。（心下结满，有水分，有寒分，有气分）。这是一种寒饮之证，里有饮，外有表邪，表邪还有点化热。应该解表，化饮。而反下之，引邪入里，就会有两种情况，一个是邪上结的，成了结胸；一个是邪下注的，下利就不止，因为是二三日下的，到四天复下利，就是协热利，协同表邪而下利。不要把脉微弱和本有寒分合在一起体会。 太阳病下之，其脉促（应为浮），不结胸者，此未欲解也。脉浮（应为促）者，必结胸也；脉紧（应为细数）者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数（应为紧）者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑（应为滑数）者，必下血。 此太阳病下之后，以脉测证之法。若误下之后，脉促而有力，和之前“太阳病，下之后，脉促胸满者”的促而无力不同，这是阳热太盛，邪气就要入里，恐怕要发生结胸。脉细是阴伤，数是有热，少阴之津伤了。脉沉紧，里有寒了，胃里有寒，胃气上逆作呕。脉滑数就是里有热，热伤阴络，大便就要下血。经曰∶不宜下而便攻之，诸变不可胜数，此之谓也。 伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。 误治导致阳气受伤，以致水气上冲，阳虚不能化津，经脉失养成痿。阳虚而阴乘之，所以心烦。阳气不能制水，所以水饮之邪上逆，导致心下痞硬，胁下痛。水气往上冲，上蒙清阳，所以眩冒。阳虚有水，水不去而津液不生，筋脉失其所养。水邪上犯可用苓桂术甘汤，经脉动惕要加真武汤。 |
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