 大家好，我是治保有方的朋哥！ 今天说一个保险公司不按合同理赔的案例，事情是这样的： 1 及时投保 2018年5月，L女士在信泰人寿保险为老公J先生投保了一份「信泰百万无忧重大疾病保险」，保额为30万元。 2 申请理赔 2020年5月，J先生因为左侧肢体麻木、活动不灵入住大连某医院，后经头颅CT检查，提示「右侧基底节区梗死灶」，出院诊断为急性脑梗死，出院时呈左侧偏瘫状态。 2020年12月，J先生经康复治疗后，经医院检查明确为：「左侧中枢性面瘫、左上肢肌二级、左手萎缩畸形、左下肢肌力三级」。 2020年12月9日，L女士向信泰人寿保险提出理赔，理赔事由为「脑中风后遗症」，申请理赔金额为30万元。 在L女士为J先生投保的重疾险合同中，关于「脑中风后遗症」的理赔条件是这样规定的（其实如果当时投保其他公司的重疾险，也是同样的规定）：
那么，J先生确诊180天后，「左上肢肌二级、左下肢肌力三级」的疾病状态，其实并不符合保险合同中关于「脑中风后遗症」的理赔条件。 那么，保险公司是有理由拒绝赔付的。 3 案情分析 这里需要介绍一个行业背景： 2020年11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。 之所以称为「2020年修订版」，是因为2007年两协会曾联合制定发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，并且从此统一了中国大陆的重疾险中最重要的25种重大疾病的理赔条件。 2018年5月，L女士为J先生投保的重大疾病保险产品，就是按照2007版《使用规范》设计和承保的。 时移世易，2007版《使用规范》已经无法满足保险业发展的需求，两协会于是在银保监会的指导下，对其做了修订，然后发布了2020版《使用规范》。 而J先生申请理赔的「脑中风后遗症」，在新版的《使用规范》中，是这样规定的：
虽然，疾病名称中加入了「严重」二字，但是关于肢体肌力的描述，却比2007版《使用规范》中的限制条件更宽松。 J先生确诊180天后，「左上肢肌二级」的疾病状态，恰好符合2020版《使用规范》的理赔条件。 但是，保险公司可以抛开合同条款，按照还未正式实施的2020版《使用规范》对J先生进行理赔吗？ 4 信泰公告 2020年11月4日，信泰人寿保险曾发布一份《关于信泰保险“重大疾病理赔择优”方案的公告》。 这份《公告》只表达了一个意思： 针对《产品清单》中列明的，该公司按照2007版《使用规范》承保的重疾险产品，如果保险客户申请理赔的时间在2020年11月5日以后，则该客户可以在新旧两版《使用规范》中，选择对自己更有利的疾病定义作为申请理赔的依据。 那么，J先生当然可以选择按照2020版《使用规范》申请理赔了。 5 顺利获赔 事实上，信泰人寿保险在收到理赔申请后，也不含糊，很快作出了正常赔付重大疾病保险金30万元的理赔决定。 同时，由于「信泰百万无忧重大疾病保险」是一款恶性肿瘤两次赔付+重疾分组两次赔付型的重疾险产品，理赔后，该重疾险产品的保障责任并未终止，还可以继续为J先生提供保障，而信泰人寿保险也按照合同约定，豁免了该合同的后续保费，共计179010元。 J先生及家人，也对信泰人寿保险高效、迅速、负责任的处理方式深表感谢。 6 一点思考 J先生发病的时间是2020年5月，按照合同中「疾病确诊 180 天后」的规定，其实他是可以在2020年11月申请理赔的，如果申请理赔的时间在2020年11月5日之前，其实并不符合信泰人寿保险「择优理赔」的时间规定，那他还能顺利获赔吗？ 又或者，J先生投保的并不是信泰人寿保险的产品，而负责承保的保险公司没有「择优理赔」的规定，那他还能顺利理赔吗？ 其实，假如朋哥的客户发生以上情况，朋哥也是有合理合法的方式，有理有据地向保险公司争取的！ 7 朋哥结语 很多人说：中国的保险，是投保容易理赔难！ 其实理赔只涉及两个方面的因素：是否符合投保条件？是否属于保险责任？ 我们普通人，可能这辈子也很难经历一次重疾险的理赔，但是理赔对保险公司而言，只不过是日常工作而已。 如果保险公司需要靠拒赔来赚钱的话，信泰人寿和其他十多家保险公司，是完全没有必要争先恐后地公布「择优理赔」方案的。 J先生是不幸的，患病后，生活会受到严重的影响，但是如果疾病本身无法避免，面对疾病时，这份保险理赔款让他的家庭获得了一份经济补偿，他又是幸运的。 丘吉尔说：“透过保险，每个家庭只要付出微不足道的代价，就可以免遭万劫不复的灾难！”，朋哥以为，在当今中国大陆保险产品如此丰富的大环境下，尤为如此！ 很多朋友问朋哥，是否应该在新版《使用规范》正式实施前投保或者加保重疾险？ 剧透一下，朋哥的下一篇文章将围绕这个话题做深度解读，敬请期待！ |
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