让人迷惑的颈部包块   节外型淋巴瘤

⊙作者 /  凌起强

⊙单位 /  宜黄县人民医院

病例回顾

患者男性， 64 岁，因左侧颈部触及一包块十余天来我院就诊，一周前患者偶感左侧颈部有疼痛感，十余天来一直伴有低热，既往体健，无吸烟饮酒等不良嗜好，无声音嘶哑、咽喉肿痛等症状。

查体

左侧颈部可触及一稍软包块，有触痛，并在其周边可触及数枚大小不等的淋巴结，活动度欠佳，双侧甲状腺未触及肿大及结节。

实验室检查

WBC 12×10⁹/L↑ 、RBC 4.0×10¹²/L 、CRP 48.6mg/L↑ 、血沉 68mm/h↑ 。

临床诊断为颈部炎性包块，申请超声检查。

超声结果

左侧颈部靠近胸锁乳突肌可见一混合回声团，以高回声为主，回声不均匀，与周边组织分界欠清晰，彩色多普勒显示团块周边可见丰富血流信号，其内部只可见点状血流信号（图 1 ）。

图1

另在左侧颈部 Ⅲ 、 Ⅴ 区可见数枚大小不等肿大淋巴结声像，呈椭圆形，包膜清晰，表面光滑，周边皮质呈均匀的低回声，中央髓质呈高回声，CDFI 显示血流经淋巴门从髓质向皮质呈树杈状（图 2 ）。

图 2 血流经淋巴门从髓质向皮质呈树杈状

根据实验室检查和超声表现考虑颈部炎性包块并淋巴结炎，建议治疗后复查。临床给予消炎治疗，一星期后患者自觉包块消失又来我科室检查，却发现让我吃惊的地方！

超声下检查发现混合回声团块无明显变化，淋巴结没有缩小反而增大，较之前数量增多，呈椭圆形、圆形，被膜清晰，淋巴结之间可见融合，皮质呈明显低回声，部分呈极低回声，髓质显示不清（图 3 、图 4 ），CDFI 示团块内可见较丰富血流信号，PW 示高速高阻型动脉血流频谱。

图 3 淋巴结内皮质呈极低回声

图 4 淋巴门及髓质结构显示不清

根据淋巴结的典型超声表现我推翻了之前的超声诊断，认为这个混合回声团可能是一个特殊类型的淋巴瘤，并伴有淋巴结的转移，建议穿刺活检。

经上级医院行左侧颈部包块及淋巴结穿刺活检结果为 EBV 阳性大 B 细胞淋巴瘤。

免疫组化标记示 : CD20（+）、bcl2 (+，约90%)  、c-myc (+，约25%) 、 ki-67 (+，约80%) 、原位分子杂交检测 EBV 示 : EBER (+) 。

病例讨论

弥漫性大  B  细胞淋巴瘤属于非霍奇金淋的一型，约占 30% ，是最常见类型，以老年人好发，无明显性别差异，全身任何部位均可形成肿块，最易受累的部位为颈部淋巴结、扁桃体、脾脏及骨髓。

本病例中的颈部包块本人开始误诊为炎性包块，翻阅相关文献发现此病例为淋巴瘤的结外型。

超声表现有以下特点

1 . 肿瘤边界不清，质软内部回声不均匀，后方无明显衰减；

2 . 肿瘤周边及内部可见较丰富血流信号；

3 . 周边一般可见类似于结内型淋巴瘤的肿大淋巴结。

淋巴瘤结内型的超声特点

1 . 淋巴结不同程度肿大，多发，呈椭圆形、圆形；

2 . 被膜清晰或不清晰，淋巴结之间可见融合；

3 . 皮质明显增厚呈低回声，无液化、钙化。特征性回声改变为淋巴结内回声近似无回声的极低回声；

4 . 髓质变形或显示不清，或消失，特别是颈部的转移淋巴结，门结构残存的很罕见；

5 . 淋巴结内血流信号轻度或明显增多，分布杂乱，动脉血流速度加快，阻力指数正常或偏高。

鉴别诊断

（一）急性淋巴结炎

1 .  淋巴结不同程度肿大，多呈椭圆形，纵横比 >2 ；

2 .  被膜光滑，边界清楚，淋巴结之间无融合；

3 .  皮质增厚呈低回声，髓质居中、增厚，呈高回声；

4 .  淋巴结内血流信号明显增多，沿门部呈放射状、树枝状分布；

5 . 动脉血流为低阻型频谱。

（二）淋巴结结核

1 . 淋巴结不同程度肿大，多呈椭圆形，近圆形，纵横比 >2 ；

2 . 被膜完整或不完整，淋巴结之间可融合成串珠样；

3 . 内部回声不均匀，以低回声为主，可见斑片状强回声，髓质偏心或显示不清；

4 . 淋巴结内血流信号增多、杂乱，干酪样坏死、脓肿区则无血流信号，可显示边缘少量血流信号；

5 . 脓肿形成时可见含细点状或絮状回声不规则液性暗区，加压可见流动，脓肿可突破包膜。

（三）淋巴结转移癌

1 . 淋巴结不同程度肿大，多呈椭圆形，近圆形，纵横比 <2 ；

2 . 被膜圆滑或局部隆起，边界清晰或不清晰，淋巴结之间可融合；

3 . 皮质弥漫性增厚或局限性增厚，内部回声因原发癌不同而异，大多数呈不均匀低-等回声，可有点状钙化或液化；

4 . 髓质偏心变形或消失；

5 . 结内血流有多血供、少血供，结内血管失去正常形态，也可为无血供、周边血供；

6 . 频谱多普勒多显示高速高阻型血流，通常 RI>0.7 。

治疗及预后

因为淋巴瘤种类繁多，不同的亚型有着不同的预后和治疗选择，相当比例的淋巴瘤通过化疗或靶向治疗都有较好的治疗效果。一旦淋巴瘤诊断明确，手术通常就不作为首要治疗选项，因此超声医生在初诊时尽量做出正确的诊断并及时进行组织学活检获取病理诊断，让患者尽早得到治疗。

参考文献：

张峰、吴长君，万俊峰，李舒，颈背部弥漫性大B细胞性淋巴瘤1例，中国医学影像技术2011,27（9）；1950.

学术主编 / 苏姗