【原】个人观点（2020.9.5）：高龄肺癌病人治疗如何决策？难道只能吃吃喝喝就算了！

前言：高龄（本文所指主要针对80岁上下的患者）肺癌患者在胸外科或肿瘤科治疗领域是个特殊的存在。在门诊或日常咨询中经常有病人家属或患者本人说“反正年纪也大了，是癌就不治了，回去想吃啥就吃啥，想喝啥就喝啥”。甚至许多专科医生也这么与病人说的，年纪大的肺癌不建议“折腾”。以前刚毕业那会儿，这样的理论更是深入人心，因为确实：年纪大了开胸大手术吃不消，并发症发生率高，风险大；化疗或放疗副作用大，而且效果也没有现在的药物好；那时还没有靶向治疗、免疫治疗、消融、立体定向放疗等这些治疗手段（或者尚不普及）。但是现在，特别是胸腔镜微创手术的兴起与发展，个人以为真的要改变老观念了，是时候以更加积极的态度对待高龄肺癌病人的治疗，特别是磨玻璃结节为表现的肺癌更是需要积极外科干预。今天我们从一个病例入手，来诠释自己的观点。

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患者某A，今年77岁，前些天检查发现左上肺结节，我们先来看其CT片（非专业人士可略过，只看文字）：

可见是左肺上叶的混合磨玻璃结节，中间部分密度高，周围是瘤肺边界清楚的磨玻璃成份，而且有分叶征。是较为典型的早期肺癌，需要注意的是，其实性部分从肺尖纤维灶向下与肿瘤的似乎连续的，我们可不要以为它都是肺尖的纤维增殖灶，后面的磨玻璃成份告诉我们此病灶的不一般，几乎肯定是浸润性腺癌。绿色箭头所指处考虑肺尖纤维增殖灶可能性大些、红色箭头所指应该是混合磨玻璃的实性部分（因为连续的，所以不能完全区分清楚）、粉色箭头示磨玻璃成份。

怎么治疗？某A的体质一般，日常在家里的活动生活能自理，但体力情况或精神状态不是非常强健的那种，相关化验指标没有特别的异常，总体给人感觉，体质偏弱，但大致正常的样子。我们来看其可选的处理措施各有些什么利弊：

• 只是观察：没有任何不适，但肿瘤缓慢进展，也可能三、五年，也可能七八年，更可能是二、三年内进展（因为目前已经是混合磨玻璃，考虑浸润性腺癌），最终致常规肺癌所表现的胸痛、痰血、气闭、转移症状等，但届时年纪更大，治疗措施更难以用上，很可能只是姑息服用中药调理；

• 穿刺活检（本身有导致气胸、肿瘤针道转移、出血等并发症的可能）取得病理依据后，予以化疗：早期肺癌化疗显然不是优选，而且患者年纪大，其他脏器功能耐受性差，化疗副反应相对较重，身体抵抗力更差，肿瘤控制不理想。何况晚期肺癌是一线、二线、三线的治疗，早期的什么时候是个尽头呢；

• 取得病理后放疗：因放疗接触少，我们医院目前无放疗科，所以不是很了解，但放疗也有相应副作用，包括放射性肺炎、食管炎、心包炎以及骨髓抑制等；

• 取得病理后送基因检测，若存在突变则予以靶向治疗：靶向治疗的适应证就是针对晚期非小细胞肺癌的，早期的效果如何？治疗多长时间？能否长期控制肿瘤发展？等等都是未知数，也没有大规模或循证学的这方面依据，虽然临床中作为无法耐受手术的高龄病人可能也有些医生建议在用；

• 取得病理依据后免疫治疗：免疫治疗是近年才有，而且比较热门的治疗方法，但有超进展之虞，也主要用于晚期的合适病人，早期病人是否能起到控制及治愈的作用没有报道，也不可能有循征结果（时间还太短）；

• 中医中药治疗：目前的现状仍是难以仅靠中医中药治愈早期肺癌，也许有减缓其发展，对晚期病人提供一些辅助作用的效果，在无法或不能耐受西医治疗的前提下，可以作为补充；

可见除个手术以外，其他的治疗都有一些局限，或无法根治。当然外科手术也并不是就肯定能根治，特别是对于实性肿块来说，但我的个人理解外科微创手术有以下优点：

1. 在局部控制方面，外科切除优于任何非手术措施：外科手术把原发病灶完全切除了，其他哪个局部治疗技术能达到？

2. 在身体耐受性方面，针对周围型能楔形切除部位的肿瘤，只要能耐受全麻，外科微创手术只是在患侧胸壁开了个3厘米左右的切口，手术时间几分钟，切除的肺组织对肺功能影响几可忽略不计（况且这部分组织因长了肿瘤，本身也已经影响血液气体交换，没起到它所占体积应起到的生理作用）。传统的开胸手术离断过多的胸壁肌肉，胸廓完整性受到较大影响，对肺功能造成明显影响；

3. 后续治疗方面，外科切除病灶后，若事实上是早期，没有淋巴结转移（因未行系统清扫，这不可靠，但对于磨玻璃结节为表现的早期肺癌，事实上也没有淋巴结转移的可能性非常大；对实性结节来讲，即使存在淋巴结转移，手术也起到控制原发灶的作用），那么后续不需要任何对身体有明显影响的治疗手段，可以中医中药辅助、增强抵抗力等方面的治疗；

个人以为：高龄不适合手术是针对传统开胸手术，随着目前微创手术的普及，需要改变观念，针对磨玻璃结节为表现的肺癌或实性结节不伴明显纵隔淋巴结转移的高龄病人，且病灶又位于能楔形切除的部位之时，微创外科切除应该作为优选。退一万步讲，若全麻都不能耐受（比如肝肾功能不全、哮喘、肺功能全呼吸衰竭、心功能不全等），还有希望进行放疗、化疗等其他治疗措施吗？当然靶向治疗与免疫治疗也许是吃得消的，但它们能完全去肿瘤吗？

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所以针对某A，我们也是建议其进行微创楔形切除，不强求肺叶切除加淋巴结清扫。下面是其手术切下的标本：

术后病理：浸润性腺癌。术后第二天拔除胸腔引流管，术后第三天拍胸片见余肺复张良好，术后第四天可出院休养。对于此种混合磨玻璃结节，大概率已经治愈，不会转移复发，也不需后续治疗。

人是一个整体，我们要结合全身情况、器官功能、肿瘤形态病期、各种治疗手段的利弊等选择合适的治疗方案，临床医学的进步总是快于指南规范的修订，因为她需要临床循证的支持。