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全科医师 SOAP病历(糖尿病) 一般资料 接诊日期： 2018年 月 日 姓名； 性别： 年龄； S主观资料 主诉 主要症状描述、病情演变 症状：多饮、多食、多尿、视力模糊、感染、手足麻木、下肢浮肿、体重明显下降情演变：初次发病时间，血错控制情况，眼、心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢性井发症情况，血糖、糖尿病酮症、糖尿病乳酸酸中毒、精尿病高渗昏迷等急性并发症情 治疗经过及结果 服药或注射脚岛素情况，治疗结果，药物不良反应 既往史 血脂异常、痛风、甲亢、脑卒中、冠心、慢性肾病、多卖卵昊综合征、睡眠呼吸暂停、支气管控夺、肝炎、结核等病史？ 类国醇激素、抗精神病、抗抑郁药、他汀类药物使用 家族史 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史，及发病年龄 婚育、月经史 巨大婴儿、妊娠糖尿病病史？ 生活方式 吸墨、喝酒、饮食(特别是主食及烹调方式)、运动 心理社会因素 了解家庭、工作、个人心理和文化程度 0 客观检查 查体 血压：左于160/76mmHg.右手：165/85mKg 脉：63次/分 呼吸：17次/分， 体温： 86.9℃ 身高：160cn 休重：55kg BMI:21 腹困：80cn 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，无干渐啰音，心率 58次/分，心律齐，各瓣膜停诊区未闻及病理性杂音 腹软无压痛、反跳菊，肝胖肋下未触及，双下肢无浮肿，双割颈动脉未闻及血管杂音，无足背动脉搏动减弱。 实验室检查及助检查 空腹、餐后止糖，株化直红蛋白，血脂、尿酸、尿蛋白，肝将功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、糖尿病足筛查、甲功 心理測验 SAS 焦虑量表 HAMD抑郁量表 A评价 存在危险因素及健康问题 危险因素： 存在健康问题：血糟控制情况？井发症？ 并发症 眼、心、肾、血管、神经、足、皮肤、胃肠等慢性并发症情况，低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷等急性并发症情况 依从性 1.服药依从性：间断/规律/不服药；2.生活方式管理依从性 家庭可利用资源 由家属督促其进行慢病管理？ P处置计划 进一步诊查计划 每月随访：体重、空腹餐后血糖、血压、尿常规 每3月随访：糖化血红白、足部检查(足背动脉、神经病变相关检查) 每6个月随访：尿蛋白/肌 每年复查：身高、BMI、心电图、肝肾功能、血脂、眼底、下肢动脉超声、甲功治疗计划 药物治疗； 1. 注意监测血糖 2. 胰岛素注射技巧 生活方式干预： 1. 低盐、低脂饮食(少于6克盐，25克油)； 23 戒烟、限酒 精神放松、保持愉快心情 4.饮食控制(总热最、各营养成分比例、简单配餐、水果、烹调方式) 5.预防低血糖 6.适当运动，每周5次，每次30min，选择适当运动方式如步行、体操等，心率控制在(220-年龄)*扣.7次/分左右；根据摄入量调整运动量，餐后90min运动为宜，注意预防低血糖。 7.足部护理，糖尿病足查 随诊要求 1. 血糖控制满意(空腹血糖<7.Ommol/L，糖化血红蛋白<7%)，无药物不良反应，无心肺井发症，原井发症无加重，每月复诊1次 2.血糖控制不满意，无其他特殊情况，2周复诊1次 转诊指征 L迷234567合并急性并发症：糖尿病酮症酸中青、糖尿病高渗昏迷、糖尿病乳酸酸中青、低血糖昏 新诊断儿童和青少年糖尿病患者 血糖控制差。低血糖或高血糖，需严密监测血糖控制用药者 血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需要胰岛素治疗者 需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，密切监测血糖者 慢性并发症金星秀发展，需要积极治疗者 合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足，严重外伤或需行手术者。 |
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