 细目三 心衰 要点一 概述 要点二 病因病机 久病耗伤，感受外邪，七情所伤，劳倦内伤。 心衰的病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。慢性心衰的最根本病机为心气不足、心阳亏虚。临床表现多为本虚标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴两虚及阳虚；标实有血瘀、痰浊、水饮。慢性心衰的病机可用虚、瘀、水三者概括，心气、心阳亏虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰浊和水饮是主要病理产物。 要点三 诊断与鉴别诊断 1.有慢性心系疾病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于中老年人。 2.临床轻者可仅表现为气短和运动耐量下降；重者可见喘促，心悸，不能平卧，或伴咳痰，尿少肢肿，或口唇发绀，胁下痞块，颈脉显露，甚至出现端坐呼吸，喘悸不休，汗出肢冷等厥脱危象。 3.常因外感、劳倦、情志等刺激诱发。 4.超声心动、血清BNP、NT-proBNP浓度监测有助于心衰的明确诊断。 (二)鉴别诊断 2.心衰与鼓胀、水肿 要点四 辨证论治 首先辨心衰的轻重缓急，其次辨标本虚实。心衰是多种慢性心系疾患的终末阶段，临床首辨病情的轻重缓急。轻者仅表现为气短、乏力，活动耐量下降；重者则可见喘息心悸、不能平卧、尿少肢肿、口唇发绀，甚至端坐呼吸、汗出肢冷等厥脱危象。病轻者可缓治其本；病重者需急治其标。 其次，辨标本虚实。心衰的病位在心，属本虚标实之证，总以心气亏虚为本，瘀血、水饮为标，病理演变可从心、肺渐及脾、肾，并逐步损阴伤阳，但终以心虚为主。本虚需辨气、血、阴、阳及脏腑之异，标实需明瘀血的程度和饮邪的有无。气虚血瘀是本病的基本证候，随病情进展可渐次出现“瘀久成积”和“瘀血化水”的标实重症。 (二)治疗原则 心衰的总体治疗原则为补气温阳，活血利水，兼顾阴津。早期以心肺气虚为主，邪实不著。中期因气虚不复，运血无力而致瘀，瘀血不去，阴血难生，成气阴两虚、瘀血内阻之证。后期气虚及阳，瘀血日甚、血津外泄，水湿泛溢，治疗注意祛邪需中病即止，防止因过度利水造成阴伤和血瘀加重。 (三)证治分类 证候：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗，面色㿠白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧，舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。 证机概要：心气不足、血滞于脉 治法：补益心肺，活血化瘀 代表方：保元汤合血府逐瘀汤加减 常用药：人参、黄芪、肉桂、当归、生地黄、桃仁、红花、积壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝。 加减：若伴胸痛较著者，可酌加桂枝、檀香、降香等；心悸频作，发无定时，可酌加生龙骨、生牡蛎、醋鳖甲等，或比类“风性善行而数变”酌加僵蚕、蝉蜕之类，或加胆南星、铁落花、皂角刺；若兼肢肿尿少者，可合用防已黄芪汤或五苓散化裁。中成药可常服芪参益气滴丸。 2.气阴两虚证 证候：胸闷气短，心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿，舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。 证机概要：气阴两虚，津液不足，心失所养 代表方：生脉散合血府逐瘀汤加减 常用药：人参、麦冬、五味子、当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝。 加减：阴虚著者可加二至丸或黄精、石斛、玉竹等；内热之象明显或由外感诱发者，可加连翘、白花蛇舌草、重楼等；若伴肺热壅盛、咳吐黄痰者，可加清金化痰汤或越婢加半夏汤加减。 证候：心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露，舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。 证机概要：心肾阳虚，无力化气行水 代表方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减 加减：若饮邪暴盛，泛溢肌肤，宜加椒目、防已、香加皮、大腹皮等，并酌加活血药，以加强利水之力，可选用益母草、泽兰、牛膝、生大黄等；若畏寒肢冷，腰膝酸软等肾阳虚证明显者，可加仙茅、淫羊藿、鹿角霜等；若兼胁下痞块坚硬，为血瘀日久，积块已成，可加鳖甲煎丸。中成药可服用芪苈强心胶囊、参附强心丸等。 4.喘脱危证 证候：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿；舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。 证机概要：心阴枯竭，心阳虚脱，心气涣散 治法：回阳固脱 代表方：参附龙骨牡蛎汤加减 常用药：人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎。 |
|
|
