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转载请注明来源微信公众号：医法汇 【案情经过】 2012年11月29日，患者甲因发烧到某中西医诊所就诊。 2012年12月3日，患者甲在中西医诊所静脉输液诊疗时出现意识不清、惊厥发作等症状，患者甲随即被送往当地甲医院诊疗，入院诊断为，昏迷原因待查，颅内感染，肺炎，药物反应待排。 2012年12月12日，患者甲的家长要求出院。出院诊断为：病毒性脑炎，癫痫持续状态，肺炎，心肌损害，药物反应待观察。 后患者甲到多家医院治疗，均诊断为缺氧性脑损伤（恢复期），癫痫。 【司法鉴定】 2013年9月6日，A司法鉴定中心以“对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”为由，对本次鉴定予以退案。 2013年12月9日，B司法鉴定所对此进行鉴定，后该所以该案疑难复杂，超出该所能力范围为由，对此鉴定不予受理。 【法院审理】 法院认为，中西医诊所关于对患者甲进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且其并未为原告书写病历资料，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。被告中西医诊所应对患者甲的损害后果承担赔偿责任，各项损失共计120万余元。 被告中西医诊所不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。 【法律简析】 本案的审理可谓是一波三折，经历了两次退鉴，退鉴原因分别是‘’对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”和“该案疑难复杂，超出该所能力范围”，虽然两个鉴定机构的退鉴理由有所不同，但究其背后的根源是一样的，都是由于鉴定材料不足造成鉴定无法进行。这反映了在与诊所有关的医疗损害责任纠纷案件中的一个难点：相关的证据材料很难获取。 不同于综合医院有完整的病历保管制度，散落在各个街道内的个体诊所通常是没有一套完善的病历书写和病历保管制度的，并且对使用过的药物、药瓶(输液袋）同样缺少保管措施，在此种情形下，医患双方如何承担举证责任呢？ 一、患方应注意保管门诊病历 根据《侵权责任法》第五十四条的的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但患方首先应当承担相应的举证责任。在实践中，由于诊所没有保管意识也没有相应的保管制度，导致患方收集病历、处方笺等证据困难重重，以至于后续的司法鉴定也无法进行，进而因举证不能导致败诉后果。 要提醒患方注意的是，根据《医疗机构病历管理规定》的要求并结合诊所的实际条件，门诊病历应当交由患者自行保管。当我们去商场、超市消费时索要发票渐渐成为了习惯，去诊所看病同样要具有类似的意识，在诊所没有提供门诊病历等材料的情况下，患方要主动向诊所索要并自行保管好门诊病历等材料，以避免在诉讼中因无法提供门诊病历等材料证明自己的主张，而加大败诉的风险。 二、诊所应当注重病历书写的规范 《病历书写基本规范》第一条即规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”诊所的医生同属于医务人员，其为患者进行诊疗的行为即为医疗活动，因此，诊所不是法外之地，也应当遵守《病历书写基本规范》的要求，通过对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。 平时到诊所看病时，最常见的就是一张专属于你的用药单，这张用药单就是诊所里所谓的病历材料。而根据《病历书写基本规范》的规定，诊所应当书写门诊病历记录，其中，门诊记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等，复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。另外，根据《静脉用药集中调配操作规程》的相关规定，诊所为患方开具的静脉滴注用药，应提供有标写患者名字等信息的输液袋（瓶）备查。而现实中诊所病历书写欠规范一直是常态，一旦发生医疗损害责任纠纷，因病历书写问题而承担相应责任后，追悔莫及。 【结语】 一般患者出现了感冒发烧的症状，第一选择通常就是到家附近的诊所就诊，作为大街小巷随处可见的个体诊所来说，其医务人员对医疗服务体系所付出的劳动大大缓解了综合性医疗资源紧张的局面，但为了对患者的负责同样也是对自我的保护，个体诊所必须遵守《病历书写基本规范》《中华人民共和国侵权责任法》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规。对患者来讲，则是要加强妥善保管门诊病历的意识，虽然不管是医方还是患方都不希望医疗损害责任纠纷的发生，但是一旦发生纠纷，不至于因门诊病历的缺失而导致承担败诉的风险。 （本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名） 往期精彩回顾 < END > ▾ |
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