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友帆医事法 专注医疗法律和医疗纠纷案例 本文约2000字，阅读约需5分钟 核心观点 在为患者实施补牙手术过程中，如需局部麻醉，应当及时告知患者并取得明确同意，在病历中详细记载使用麻醉药品的名称、用药量等基本信息。 若病历书写不规范，可能会被法院推定为存在诊疗过错，若影响鉴定，医疗机构需要自行承担举证不能的后果。 基本案情 患者谭某曾到某口腔诊所补牙，医生刘某使用电钻过程中，谭某疼痛难忍，刘某遂在谭某患牙处注射了麻药，同时在门诊病历中记录“处：麻醉开髓，封失活隔一周复诊”。在对谭某进行口腔局部麻醉前，刘某未让谭某签署麻醉知情同意书，在对谭某实施局部麻醉后，刘某也未在门诊病历中记载麻醉药品名称、用药量等信息。 在实施口腔局部麻醉之后，谭某感到右脸部发麻。第二天，谭某感觉右眼部、右脸部又麻又疼，嘴巴张不开，右耳受不了噪音，遂去其他医院就诊，被诊断为周围神经根炎；后又到某中医院住院治疗，入院诊断结果为：中医诊断为面瘫病、风寒阻络症、气虚血瘀症，西医诊断为面神经炎。 患者谭某出院后，委托某司法鉴定所进行伤残程度评定、误工、护理时限评定。该司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：谭某右侧面神经损伤致不全瘫痪与补牙存在因果关系，其伤残程度评定为十级伤残，误工损失约120日，护理约40-50日。 谭某将口腔诊所和刘某告上法庭，要求其承担赔偿责任。 本案改编自(2015)株中法民一终字第687号裁判文书 小贴士 认定医疗损害赔偿责任四要件 ①医疗机构或医务人员实施了诊疗行为； ②患者在诊疗活动中受到损害； ③诊疗行为与患者损害之间存在因果关系； ④医疗机构或医务人员有过错。 争议焦点 1.被告（口腔诊所）在对原告（患者谭某）的诊疗过程中是否存在过错？ 2.被告实施口腔麻醉的行为与原告的面瘫之间是否存在因果关系？ 3.原告的损失如何认定？  法院裁判 “ 争议焦点一：有过错吗？ 患者享有知情权和选择权，被告对原告实施局部麻醉之前，应当征得原告同意。但是被告未提交证据证实其征得了原告的同意，也未让原告签署知情同意书；且被告病历书写不完整、不规范，未详细记载使用麻醉药品的名称、用药量等基本信息，应当推定被告有过错。 法条链接： 《民法典》 第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； …… 第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《病历书写基本规范》第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 “ 争议焦点二：有因果关系吗？ 原告提交了某司法鉴定意见书证明右侧面神经损伤致不全瘫痪与补牙存在因果关系。 被告认为该鉴定委托鉴定事项中未包含因果关系鉴定，对存在因果关系的鉴定结论不应当采信。被告提交了口腔颌面外科学教科书，证明在对患者进行局麻手术后，有可能因为局麻导致的并发症只是暂时性面瘫，待麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，不需要特殊处理，更不会出现面瘫的后果。 为确定因果关系，被告曾申请进行鉴定，并依法选定某司法鉴定中心进行鉴定，但该司法鉴定中心以“鉴定资料不完整、不充分”为由，决定对该鉴定申请不予受理。 因此，法院认为因果关系难以确定，但是由于被告书写的门诊病历记载不符合诊疗规范，导致无法鉴定，应当由被告承担举证不能的不利后果，承担全部赔偿责任。 “ 争议焦点三：原告损失如何认定？  记载病历不规范的后果 1.影响鉴定，需要承担举证不能的后果 认定医疗损害赔偿责任的关键有二，一是判断诊疗行为与患者损害之间是否存在因果关系，二是判断医疗机构或医务人员是否存在过错。 在司法实践中，由于医疗行为的专业性，医疗过错以及因果关系的证明，一般需要通过鉴定来进行认定，而病历是进行鉴定的重要依据。医疗机构记载病历应当符合诊疗规范，若因病历记载不规范导致难以认定过错及因果关系，应当承担举证不能的不利后果，可能会承担全部赔偿责任。 2.可能会被推定为有过错 证明医疗机构存在诊疗过错一般为患者的义务，但《民法典》列举了推定医疗机构有过错的三种情形，其中就包括了医务人员未履行告知义务、病历书写不符合《病历书写基本规范》规定的情形。 |
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