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写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！ 中医的学习并不难，中医其实是非常大众化、生活化的东西，坚决反对神话中医！江湖名，中医道，中医的江湖愿你我砥砺前行！(<经方学苑>姊妹号<杏林明医>正式开通，欢迎点击上方蓝字关注。每天一期，助力中医人的成长！） 治疗冻疮齐xx,男，9岁。两脚满生冻疮。据云：患此已两年余,多方调治,均未获效。其症初患时稍痒，后渐渐痛肿发热，掌不能落地，至暑热天患处结疤痕,后又发烂痛痒，苦闷已极，中西治冻疮药及杀菌消肿药,用过多种无效。至余诊时，所见症状:患处皲裂疼痒，表面浮起,摸之如有痈脓，行走时只能用两脚趾履地，扶杖慢跛数步而已。 方用当归四逆汤: 当归9克，克白芍9克，桂枝9克，木通6克，细辛2.4克，甘草3克，大枣4枚，水煎服，4剂。 外涂药:川芎3.6克，蜀椒2.4克,白芷1.2克，防风1.2克，盐1.2克。 用不下水猪脂，煎至白芷焦黄色，去药滓再熬煎一刻钟，用磁杯盛之，放冷水内浸凉，时刻涂搽患部。经治一周，步履如常人，迄今未曾复发。 当归四逆汤临床应用十分广泛，临床内外妇儿各科皆可看到它的影子。然本方的应用要点是什么呢？接下来就一一道来。 当归四逆汤由一共由七味药组成，分别是当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、通草、大枣。用来治疗虚寒滯经脉之证。然和何为血虚寒厥之象呢？ 中医认为，人体的四肢为诸阳之本，人体本身血虚之后，容易感受寒气，从而导致阳气不振，四肢失于温养，而见手足厥寒，然而不见其他阳气衰微征象，却又脉来沉细，或局部青紫，是为血虚而经脉受寒，血脉运行不利所致。这种手足怕冷（肢厥）,只是指(趾)掌至腕(踝)不温,与四逆汤证的四肢厥逆有别。血虚寒邪乘虚侵袭，经脉受阻，气血运行不畅，故容易出现腰腿疼痛。《素问·举痛论》曰:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”舌淡、苔白，脉沉细或细而欲绝，均为血虚寒滞经脉之象。 本方为养血通脉的常用方。方中当归苦辛甘温，补血和血，为温补肝血之要药；桂枝辛温，温经通脉，以祛经脉中客留之寒邪而畅血行。白芍养血和营，配当归更增补益阴血之力，伍桂枝则成调和营卫之功。细辛辛温走窜，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪、助桂枝温经散寒之力。通草通行血脉关节。重用大枣,既助归、芍补血，又助桂、辛通阳；甘草益气健脾，调和诸药。 本证的基本病理是血虚寒凝,经脉痹阻。主要症状是手足厥寒、麻木、甚至青紫,脉细欲绝,恶寒,或腹中冷痛,或肢体关节冷痛,口和舌淡,苔白滑。日本汉医学家使用本方的腹诊经验值得参考。大冢敬节谓:“本方证患者之腹部呈虚满状,腹表虽有抵抗而腹底无力,腹直肌拘急,手足厥冷,腹中有气体而疼痛,即古人所谓疝气痛者用之有效。”(《中医诊疗要览》龙野一雄指出:“本方证之腹痛,从腹股沟沿侧腹髋关节至腰部疼痛者。”临床实践证明,两人所述确为运用本方治少腹挛痛、髋关节及腰部挛痛时之特征。温经养血通脉是当归四逆汤的主要作用,故本方治血虚寒凝导致的肢体痹痛有良效。如雷诺氏病,主要用于缺血期或发绀期，以无坏疽,肢端发凉，苍白或紫暗、疼痛、遇冷则重,脉细弱,作为投药指征。血寒瘀凝重者,可加艾叶、吴茱萸、桃仁、红花；兼气虚者,可加黄芪,或合黄芪桂枝五物汤。 肢端青紫证、末梢神经炎,表现为手足厥寒,四肢拘急或麻木,或遇冷则变青紫色,脉沉者,均可以本方加减治疗。笔者曾用本方加葛根、川芎、黄芪治疗一例“无脉症”,取得不错效果。 在外科,本方常用于治疗血栓闭塞性脉管炎,以患肢厥寒、奇痛,脉象细涩为辨证要点。寒湿凝滞者,加草乌、川乌；寒凝血瘀者,可加川椒、丹参、益母草、红花；兼热毒者,可加鸡血藤、银花、蒲公英；后期兼气血虚者,当加入补益气血之品。 本方治冻伤、冻疮,不论已溃未溃,疗效都好。有一些血虚寒凝的患者，自觉腹中或左或右有一块冷处,或一手一足冰冷,经久不愈者,用此方也效。 在妇科,因受寒而起,特别是在月经期受寒而引起之经期腹痛,行经时四肢麻木抽搐,经期手足厥寒,甚至昏迷,产后受寒成痉,阴缩,子宫下垂或脱出等,均可用本方治疗。对因阴寒凝结,气滞血瘀所致的腹中肿物，经验认为,以本方加活血化瘀药,攻补兼施，既无攻击过当之虞,又有启门驱贼之势,疗效颇佳。 在儿科,本方治疗小儿麻痹症,小儿睾丸鞘膜积液,也临床实践证明。凡一切血虚寒凝所致的疼痛,四肢拘急、麻木或瘫痪等,皆可用本方温通以取效。如“巅顶头痛”、“四肢拘挛症”“颈肩综合征”等。笔者曾以本方治愈一左上肢桡神经损伤病人。该患者系盐厂工人,三月前午睡时枕及左臂,久压后即出现左上肢无力感,左手腕下垂,不能背屈,渐至左上肢肌肉轻度萎缩,虽经某医院西医及针灸治疗,不效,后延笔者诊治，以当归四逆汤加白术葛根、稀莶草等,前后服30剂,肢体功能即恢复正常。 《伤寒论》352条云:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。这是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸(二升)、生姜(半斤)、清酒(六升)。所谓内有久寒,除手足厥冷外，当有吐涎沫,吞酸,呕吐,腹痛或下利等症。在妇女则带下清冷,月经困难,经前腹痛不可忍经年累月常发者；在男子则寨疝少腹冷痛,睾丸掣痛。用吴茱萸、生姜、清酒,加强了温经通脉之力。注意,妇人经前腹痛不可忍,见虚寒症者,用本方有卓效。当归四逆汤证与四逆汤证不同,前者为血虚寒盛,经络痹阻,后者为阴盛阳虚,整体衰竭；前者手足厥寒,多兼肢体疼痛等经络寒痹症,后者手足厥逆,多有但欲寐,下利清谷等阳虚症；前者脉细欲绝,后者脉微欲绝。以上二证,临床须详辨。 1.许宏:“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”(《金镜内台方议》卷7) 2.钱潢:“此条之手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤；而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归,是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气？即有桂枝，亦不过解散卫邪之药耳。李东垣所谓气薄则发泄，桂枝上行而发表，岂能如干姜之温中散寒耶？细辛虽能温少阴之经，亦岂能如附子之补真阳而入命门乎？且芍药不过敛阴，通草无非渗利，又焉能治手足厥寒、脉细欲绝哉?”((伤寒溯源集》卷10) |
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