|
女性生殖系统炎症
生理防御机制
正常情况下，女性生殖道具有生理防御机制。当生理防御机制被破坏、机体免疫功能降低、内分泌改变、内源性菌群失调或外源性致病菌侵入时，均可导致炎症发生。
→解剖学机制
→阴道生态平衡
■阴道的自净作用——雌激素＋乳酸杆菌＝乳酸
■阴道的pH值——pH≤4.5，多在3.8～4.4
■乳酸杆菌——产生H2O2、细菌素等抗微生物因子
→阴道正常菌群：
▲G＋需氧菌及兼性厌氧菌：乳杆菌、非溶血性链球菌
▲G－需氧菌及兼性厌氧菌：加德纳菌
▲专性厌氧菌
▲支原体及假丝酵母菌
阴道炎症
考纲：
一、滴虫阴道炎
二、外阴阴道假丝酵母菌病
三、细菌性阴道病
四、萎缩性阴道炎
四种阴道炎的鉴别诊断路径
白带呈豆腐渣样
【要点归纳，对比记忆】 鉴别点 | 滴虫阴道炎 | 假丝酵母菌病 | 萎缩性阴道炎 | 细菌性阴道病 | 病因 | 阴道毛滴虫 | 假丝酵母菌 | 雌激素下降，阴道防御力降低致病菌入侵繁殖 | 阴道内菌群失调，乳杆菌减少，厌氧菌繁殖（加德纳菌） | 阴道PH | pH5.2～6.6 | pH＜4.5 | pH增高 | pH＞4.5 | 传播途径 | 直接和间接传染 | 自身传染 | 自身传染 | 自身传染 | 临床表现 | 白带量多，稀薄、泡沫状
外阴瘙痒 | 外阴瘙痒、灼痛，白带呈白色凝乳块状或豆渣样 | 白带增多及外阴瘙痒,白带稀薄，
淡黄色或血样脓性 | 白带增多伴轻微痒，白带灰白、均质、稀薄、鱼腥臭味 | 阴道黏膜 | 红肿、出血点
“草莓状”外观 | 有白色膜状物、
擦除后见黏膜红肿、糜烂或溃疡 | 阴道萎缩状
充血、出血点 | 阴道黏膜无充血 | 实验室检查 | 悬滴法 | 悬滴法 | 悬滴法 | 胺臭味试验
线索细胞 | 防治 | √甲硝唑
√全身＋局部同时用药
√夫妻同治 | √祛除易感因素
√抗真菌药
（**康唑、制霉菌素） | √甲硝唑、诺氟沙星阴道给药；
√可用雌三醇软膏局部涂抹 | √甲硝唑
√克林霉素
√全身＋局部同时用药 |
【细菌性阴道病诊断标准】
以下4条具有3条阳性者即可诊断
1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物，常黏附于阴道壁；
2.阴道分泌物PH＞4.5（正常阴道PH≤4.5）；
3.胺臭味试验阳性：加入2滴氢氧化钾，产生烂鱼肉样臭味；
4.线索细胞阳性（需＞20%）。
线索细胞——阴道脱落的表层鳞状上皮细胞，于细胞边缘附有大量颗粒物，导致表面毛糙、模糊、边界不清，边缘呈锯齿状。这些颗粒物即各种厌氧菌，尤其是加德纳尔菌 滴虫阴道炎最常见的传播途径是
A.性直接接触感染
B.经血液循环感染
C.间接接触感染
D.内源性感染
E.经淋巴循环感染 |
| 『正确答案』A
『答案解析』滴虫阴道炎最常见的传播途径是性直接接触感染。 |
属于细菌性阴道病诊断标准的项目，错误的是
A.阴道黏膜炎症改变明显
B.线索细胞阳性
C.阴道pH值＞4.5
D.阴道分泌物均质、稀薄
E.10%氢氧化钾溶液加于阴道分泌物后产生鱼腥臭味 |
| 『正确答案』A
『答案解析』【细菌性阴道病诊断标准】
以下4条具有3条阳性者即可诊断
1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物，常黏附于阴道壁；
2.阴道分泌物PH＞4.5（正常阴道PH≤4.5）；
3.胺臭味试验阳性：加入2滴氢氧化钾，产生烂鱼肉样臭味；
4.线索细胞阳性（需＞20%）。 |
滴虫阴道炎的治愈标准为
A.白带悬滴法检查滴虫转阴
B.临床症状消失
C.连续3次月经期前检查滴虫阴性
D.连续3次月经期后检查未找到滴虫
E.局部用药3个疗程可治愈 |
| 『正确答案』D
『答案解析』滴虫阴道炎的治愈标准为连续3次月经期后检查未找到滴虫。 |
属于外阴阴道假丝酵母菌性阴道病临床表现的项目，错误的是
A.白色豆渣样白带
B.阴道黏膜表浅溃疡
C.阴道粘连
D.尿频、尿急、尿痛
E.外阴瘙痒、灼痛感 |
| 『正确答案』C
『答案解析』阴道粘连见于老年性、萎缩性阴道炎。 |
宫颈炎症
一、急性宫颈炎
二、慢性宫颈炎
一、急性宫颈炎
指子宫颈发生急性炎症，包括局部充血、水肿，上皮变性、坏死，黏膜、黏膜下组织、腺体周围见大量中性粒细胞浸润，腺腔中可有脓性分泌物。
急性子宫颈炎可由多种病原体引起，也可由物理因素、化学因素刺激或机械性子宫颈损伤、子宫颈异物伴发感染所致。
 【病因及病原体】
 内源性病原体：与细菌性阴道病病原体、生殖支原体感染有关。
性传播疾病病原体：淋病奈瑟菌及沙眼衣原体
√沙眼衣原体＋淋病奈瑟菌——感染宫颈管柱状上皮
√淋病奈瑟菌——感染尿道移形上皮＋尿道旁腺＋前庭大腺
部分：病原体不清
 宫颈淋病奈瑟菌感染常伴有
A.支原体感染
B.衣原体感染
C.大肠杆菌感染
D.厌氧菌感染
E.肺炎链球菌感染 |
| 『正确答案』B
『答案解析』宫颈淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染。 |
【临床表现】
症状：
√大部分患者——无症状
√主要症状为——阴道分泌物增多，粘稠脓性
√阴道分泌物刺激——可引起外阴瘙痒及灼热感
√可出现——经间期出血、性交后出血
√合并尿路感染——可出现尿频、尿急、尿痛
体征：
√妇检可见——宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出。
 【诊断】
 
宫颈炎白细胞检测不正确的是
A.阴道分泌物取样
B.阴道分泌物涂片，大于10/高倍视野
C.宫颈管分泌物涂片革兰染色，大于30/高倍视野
D.可判断恶化、转化、预后
E.宫颈管取样 |
| 『正确答案』D
『答案解析』宫颈炎白细胞检测不能判断恶化、转化及预后。需要行病理检查。 |
【明确病原体】对急性宫颈炎者应作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测，以明确病原体。
√检测淋病奈瑟菌方法：
①分泌物涂片革兰染色：查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌
②细菌培养：是确诊淋菌的金标准
③核酸检测：PCR技术检测淋球菌的DNA片段
√检测沙眼衣原体的方法有：
①衣原体培养：临床少用
②酶联免疫吸附试验检查沙眼衣原体抗原：常用方法
③核酸检测 【治疗】主要为抗生素药物治疗
治疗原则为：及时、足量、规范、彻底，同时治疗性伴侣。
1.经验性抗生素治疗：
适用于：性传播疾病高危因素的患者，未获得病原体检测结果前——年龄＜25岁、多性伴侣或新性伴侣、无保护性性交。
方案：阿奇霉素1g单次顿服；
或多西环素100mg bid连用7天。
2.获得病原体者，选择针对病原体的抗生素
（1）单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎：主张大剂量、单次给药。常用药物第三代头孢类抗生素。
如：头孢曲松钠250mg，单次肌注；
另可选择大观霉素4g，单次肌内注射。
（2）沙眼衣原体感染：常用四环素、红霉素及喹诺酮类。
如：多西环素100mg bid连用7天；
阿奇霉素1g单次口服；
红霉素500mg qid连用7天。
（3）淋菌感染常合并有衣原体感染：头孢曲松钠＋多西环素
二、慢性宫颈炎
指子宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎症细胞，可伴有宫颈腺上皮及间质的增生和鳞状上皮化生。
【病因】
可以由——急性宫颈炎迁延而来
也可以——为病原体持续感染所致。
病原体——与急性宫颈炎相似
【病理】
1.慢性宫颈管黏膜炎
2.子宫颈息肉
3.宫颈肥大
宫颈糜烂
——已废弃
【临床表现】
1.慢性宫颈管黏膜炎
病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织，宫颈阴道部外面光滑，宫颈管黏液及脓性分泌物，反复发作。
2.宫颈息肉
√慢性炎症刺激→局部颈管黏膜增生→突出外口
√常为单个、可为多个、红色质软而脆，舌型、有蒂
3.宫颈肥大
慢性炎症刺激→腺体、间质增生→宫颈肥大→结缔组织增生→宫颈硬韧
A.宫颈糜烂
B.宫颈息肉
C.宫颈肥大
D.宫颈腺囊肿
E.慢性宫颈管炎
1.炎症刺激使宫颈间质组织充血、水肿、腺体和纤维组织增生，应考虑为
2.宫颈管黏液增多及脓性分泌物，反复发作，有大量淋巴细胞、浆细胞炎细胞浸润
3.子宫颈管腺体和间质的局限性增生，并向子宫颈外口突出 |
| 『正确答案』C、E、B
『答案解析』炎症刺激使宫颈间质组织充血、水肿、腺体和纤维组织增生，应考虑为宫颈肥大；宫颈管黏液增多及脓性分泌物，反复发作，有大量淋巴细胞、浆细胞炎细胞浸润考虑为慢性宫颈管炎；子宫颈管腺体和间质的局限性增生，并向子宫颈外口突出考虑为宫颈息肉。 |
【鉴别诊断】
1.宫颈柱状上皮异位（生理性）和宫颈上皮内病变（癌前病变）
2.宫颈腺体囊肿
大多数情况下是宫颈的生理性变化——宫颈腺管阻塞。
3.子宫恶性肿瘤
子宫颈息肉与宫颈癌鉴别——切除，病理组织学检查确诊。
宫颈肥大与内生型子宫颈癌，尤其腺癌鉴别——行子宫颈管搔刮术进行鉴别。 【诊断】——排除性诊断！
需常规作宫颈刮片、宫颈管吸片，必要时作阴道镜检查及活组织检查以明确诊断。
常规：宫颈细胞学检查
↓
排除：CIN（癌前病变）、早期宫颈癌
↓
诊断：慢性宫颈炎 【治疗】局部治疗为主
（1）慢性子宫颈管黏膜炎：
原则：
◆若无症状——针对病因给予治疗
◆若有症状（分泌物增多、乳头状增生、接触性出血），且反复药物治疗无效者——局部物理治疗
物理治疗注意事项：
①治疗前，应常规做宫颈刮片行宫颈癌筛查；
②急性生殖器炎症列为禁忌；
③治疗时间应选在月经干净后3～7日内进行；
④物理治疗后有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，在术后1～2周脱痂时可有少许出血；
⑤在创面尚未完全愈合期间（4～8周）禁盆浴、性交和阴道冲洗；
⑥物理治疗有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能。
——治疗后需定期复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时应注意有无宫颈管狭窄。
（2）宫颈息肉：行息肉摘除术——术后将切除息肉送病理组织学检查。
（3）宫颈肥大：一般无需治疗。 （1～3题共用题干）
40岁妇女，近3日白带多，性交后出血3个月，检查宫颈呈糜烂状外观。
1.此病人应首选的辅助检查是
A.子宫颈脱落细胞学检查
B.子宫颈活检
C.宫颈涂片白细胞检查
D.子宫颈锥切检查
E.阴道镜检查 |
| 『正确答案』A
『答案解析』宫颈病变的辅助检查首选的是宫颈脱落细胞学检查。 |
2.以上检查未见异常，宫颈分泌物革兰氏染色涂片，WBC＞30个/高倍视野。诊断为
A.子宫颈癌
B.急性子宫颈炎
C.宫颈腺体囊肿
D.子宫颈肥大
E.宫颈上皮内瘤变 |
| 『正确答案』B
『答案解析』宫颈脱落细胞学检查未见异常提示排除癌症。分泌物检查见白细胞。诊断为急性宫颈炎症。 |
3.关于其治疗，正确的是
A.微波
B.激光
C.冷冻
D.抗生素治疗
E.宫颈锥切 |
| 『正确答案』D
『答案解析』急性宫颈炎首要的治疗是抗生素治疗。 |
盆腔炎症
一、急性盆腔炎
二、慢性盆腔炎
一、盆腔炎性疾病（PID）
【定义】最怕急性转慢性！
女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病。
发生于——性活跃期妇女的生育期妇女。
初潮前、绝经后、无性生活——很少发生，或阑尾炎蔓延。
【发病诱因】
√宫腔内手术操作后感染；
√性活动与年龄；
√下生殖道感染；
√性卫生不良；
√邻近器官炎症直接蔓延；
√宫内节育器引起的盆腔炎。
——门户大开！
【病原体】
·内源性——原寄居于阴道内的菌群。
◆需氧菌如：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；
◆厌氧菌如：脆弱类杆菌、消化道链球菌等
厌氧菌感染的特点是容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡。
70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌。
·外源性——性传播疾病的病原体。
如：淋菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌。
·通常为混合感染——先外源性→后内源性。 下列哪项与急性盆腔炎无关
A.宫腔内手术操作感染
B.卵巢囊肿蒂扭转
C.产后或流产后感染
D.经期卫生不良
E.性传播疾病 |
| 『正确答案』B
『答案解析』卵巢囊肿蒂扭转引起急性腹膜炎，与盆腔炎无关。 |
【感染途径】
·沿生殖道上行蔓延
·经淋巴系统蔓延
·经血循环传播
·直接蔓延
·沿生殖道上行蔓延
淋病双球菌、沙眼衣原体、葡萄球菌。
是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。
·经淋巴系统蔓延
一般细菌
产褥感染、流产后感染、放置IUD后感染的主要途径。
·经血循环传播结核菌感染。
·直接蔓延阑尾炎引起右侧输卵管炎。 【病理】
·急性子宫内膜炎及子宫肌炎；
·急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；
最常见
·急性盆腔腹膜炎；
·急性盆腔结缔组织炎；
·败血症及脓毒血症；
·肝周围炎（Fitz－Hugh－Curtis综合征）。
急性子宫内膜炎及子宫肌炎；
急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；
急性盆腔腹膜炎 【诊断】
【鉴别诊断】
主要与下列疾病相鉴别：
急性阑尾炎、
异位妊娠、
卵巢囊肿蒂扭转或破裂…
突发急性下腹痛 【治疗】
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。
抗生素的治疗原则：经验性、广谱、及时和个体化。
1.门诊治疗
适用于患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件。
常用给药方案见下表： 方案A | ■三代头孢：头孢曲松钠250mg，单次肌内注射；或头孢西丁钠2g，单次肌内注射（也可选用其他三代头孢类抗生素如头孢噻肟、头孢唑肟钠）
■为覆盖厌氧菌，加用硝基咪唑类药物
甲硝唑0.4g，每12小时1次，口服14日；
■为覆盖沙眼衣原体或支原体，可加用
多西环素0.1g，每12小时1次，口服，10～14日；
或米诺环素0.1g，每12小时1次，口服，10～14日；
或阿奇霉素0.5g，每日1次，连服1～2日后改为0.25g，每日1次，连服5～7日 | 方案B | ■氧氟沙星400mg口服，每日2次，连用14日；
■或左氧氟沙星500mg口服，每日1次，连用14日
■同时加用甲硝唑0.4g，每日2～3次，口服：连用14日 |
2.住院治疗
适用于：
●患者一般情况差，病情严重，伴有发热、恶心、呕吐；
●有盆腔腹膜炎；
●输卵管卵巢脓肿；
●门诊治疗无效；
●不能耐受口服抗生素；
●诊断不清
（1）支持疗法
· 卧床休息，半卧位
· 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食
· 补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡
· 高热时采用物理降温
· 尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散
· 有腹胀者应行胃肠减压
（2）抗生素治疗
方案A：头霉素或头孢菌素类
方案B：克林霉素与氨基糖苷类联合方案
方案C：青霉素类与四环素类联合方案
方案D：氟喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案
（3）手术治疗
主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿 手术指征：
1）脓肿经药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。
2）脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2～3周），包块仍未消失但已局限化，可手术治疗。
3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。
若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高，因此——一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。 女，35岁。腹痛，腹部肿块伴发热1周，不孕症10年（原发）。查：T 38.5℃，消瘦，心肺（－），下腹部可触及质韧肿块，压痛（＋），活动欠佳，妇检：子宫常大，偏右，于子宫左侧可及新生儿头大肿块，触痛（＋），曾用抗生素一周，体温及症状无缓解，如何处理
A.抗生素静脉、肌肉同时给药
B.抗生素应用的同时剖腹探查行切脓肿切除或切开引流术
C.立即剖腹探查
D.应用退热药（激素等）并手术治疗
E.经阴道穿刺排脓 |
| 『正确答案』B
『答案解析』腹痛、腹部肿块伴发热，下腹部可触及质韧肿块，压痛（＋），考虑急性盆腔炎已经形成盆腔脓肿，所以选B。 |
二、盆腔炎性疾病后遗症（既往称慢性盆腔炎）
【病理】
因组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，导致：
（1）输卵管——阻塞、增粗。
（2）输卵管、卵巢粘连——输卵管卵巢肿块
（3）伞端粘连、脓液吸收——输卵管卵巢积水（腊肠、蒸馏瓶）、输卵管卵巢囊肿
（4）盆腔结缔组织炎、骶韧带增生、变厚——子宫固定
【PID的临床转归】
【治疗】
盆腔炎性疾病后遗症需根据不同情况选择治疗方案。
不属于炎症的疾病是
A.股白肿
B.卵巢巧克力囊肿
C.输卵管积水
D.输卵管结核
E.盆腔脓肿 |
| 『正确答案』B
『答案解析』卵巢巧克力囊肿属于一种子宫内膜异位症，所以不是炎症。 |
慢性盆腔炎的临床表现不包括
A.下腹部坠胀、疼痛
B.月经失调
C.经量增多
D.高热、头痛
E.继发不孕 |
| 『正确答案』D
『答案解析』慢性盆腔炎的临床表现不包括高热、头痛。高热见于急性炎症，且不伴有头痛。 |
女，36岁，已婚。早孕药物流产后反复下腹坠痛5个月，B型超声检查发现盆腔包块1个月。妇科检查：子宫后位，正常大小，活动度差，左附件区可扪及一直径约6cm的包块，囊实性，与子宫分界不清，不活动，压痛，最可能的诊断为
A.盆腔脓肿
B.左卵巢良性肿瘤
C.左附件炎性包块
D.卵巢恶性肿瘤
E.左卵巢囊肿蒂扭转 |
| 『正确答案』C
『答案解析』早孕药物流产后反复下腹坠痛5个月，考虑为慢性盆腔炎。题干中提示左附件区可扪及一直径约6cm的包块，所以考虑诊断为左附件炎性包块。 |
|
