反晕征，是临床比较常见的影像征象之一，它有什么特点、又可见于哪些疾病呢？或许，你读完这一篇解读反晕征的翻译，就有比较清晰的认识了。
目的：辨认反晕征，鉴别可出现反晕征的疾病。
背景：Voloudaki等最早于COP病例中报道了一种影像特点，即磨玻璃影（ground glass opacity, GGO）周围围绕环形实变影。该征象于2003年被称为反晕征（reversed halo sign, RHS），Kim等认为RHS是COP的特异表现。但自2008年Fleischner协会术语汇编纳入RHS时，副球孢子菌病、肺结核、某些血管炎疾病，如Wegener's肉芽肿，已使用该术语来描述肺部病灶影像特征。此后，RHS被用于描述许多其他疾病的影像表现。虽然RHS没有特异性，但通过结合影像特点，HRCT的其他表现，以及患者的临床资料，可有效的辅助诊断。
RHS为高分辨CT（HRCT）上呈现的圆形GGO周围环绕厚薄不一的实变环。
图1. RHS图解：中心GGO，环绕实变影。RHS组织病理学的共同特点，即GGO区为仅仅肺泡间隔受累，实变区为整个肺泡受累，病灶处具体的病理改变则根据病因不同而有差别。
图2. RHS病理表现图解：GGO区为肺泡间隔累及，实变区为整个肺泡受累。
某些情况下RHS具有鉴别诊断价值，与临床特点相结合可有效辅助诊断。一种情况为：RHS为增厚的实变环、GGO区呈网格影或鸟巢征，这是侵袭性真菌感染（invasive fungal infection, IFI）的特征影像；另一种为：RHS伴微结节，为活动性肉芽肿性疾病的特征影像。1、RHS伴较厚的实变环及网格状GGO
此类RHS与IFI相关，其特点为中心GGO区为网格状，实变环厚度＞1cm （图1）。Marchiori等对比了IFI与COP的RHS，指出93%IFI患者会出现GGO内网格影，而COP不会。此外，IFI的RHS实变环厚为2.04 ± 0.85 cm（>1cm），而COP实变环厚为 0.5 ± 0.22 cm。图3. 55岁男性患者，白血病干细胞移植术后，肺活检诊断为肺毛霉菌病。左上叶可见RHS，实变环较厚，GGO内可见淡薄网格影。
2、RHS伴结节(外周实变及中心GGO区均为微结节组成)
RHS伴微结节与活动性肉芽肿性疾病相关，多为结核病，也可见于其他肉芽肿性疾病，如副球孢子菌病、隐球菌病，以及其他非感染性肉芽肿性病，如结节病。特征性影像特点为外周结节性实变环及中心GGO内微结节。Marchiori等对比了肺结核与COP的RHS，指出所有结核的RHS均表现为结节性边界，83%肺结核RHS中心GGO内有微结节。而这种表现在COP中不明显。图4. 59岁肺结核女性患者。HRCT显示肺内随机分布的结节，RHS壁为结节样，GGO内可见微结节。
但是大部分RHS没有上述特异性表现，当影像医生观察到RHS时，需进一步结合临床特点做出合理诊断。我们列举了一些临床特点以供参考。图5. RHS的鉴别诊断思维导图
临床特点及肺部感染的症状
RHS可见于许多感染性疾病，因此临床表现有助于鉴别诊断。1、严重免疫抑制及粒细胞减少患者需考虑：侵袭性真菌性肺炎。
在严重免疫抑制及粒细胞减少的患者中，如血液系统恶性肿瘤、接受化疗或骨髓移植，需考虑到机会致病性真菌感染。这些患者出现RHS提示存在早期肺梗死，周围合并出血灶，后可发展为空洞病灶。病理上，RHS中心区为真菌菌丝阻塞的小动脉及小静脉，外周实变环为炎性纤维渗出及肺内出血。最常见的侵袭性真菌性肺炎为血管侵袭性曲霉菌病（angioinvasive aspergillosis, AIA），但出现RHS时更倾向为肺毛霉菌病（pulmonary mucormycosis, PM）的诊断。毛霉菌也是一种机会致病性真菌。约19%PM患者会出现RHS，而＜1%AIA患者会出现RHS。其他可辅助PM诊断的征象包括：同时存在鼻窦疾病、多发肺结节（＞10）、胸腔积液，以及对伏立康唑效果不佳。2、近期于地方性真菌病流行区旅游者需考虑：副球孢子菌病、隐球菌病和组织胞浆菌病。
副球孢子菌病（Paracoccidioidomycosis, PCM）是拉丁美洲最常见的真菌病，受累严重地区包括亚热带和巴西郊区，约10%人口感染副球孢子菌病。10%PCM会出现RHS，其组织病理表现为肺泡壁炎性浸润而肺泡腔保留则形成RHS的中心GGO，若肺泡腔内有致密炎性浸润则形成RHS的外周实变环。RHS也可见于其他地方性真菌病，如隐球菌病及组织胞浆菌病，其与接触鸟或蝙蝠的排泄物相关。3、结核高风险区患者需考虑：结核病
若患者来自结核高发地区、与结核病人有密切接触、生活在福利院或拥挤的环境中，或患者营养不良，则需考虑结核病。RHS可见于继发性肺结核，外周实变环为多发结节，中心微结节形成GGO，其他影像表现包括：树芽征、小叶中心结节、支气管壁增厚、实变、空洞以及淋巴结肿大。4、AIDS患者需考虑：耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis Jiroveci Pneumonia, PJP）
PJP是AIDS患者最常见的机会性感染疾病，虽RHS少见，但仍需考虑。5、近期细菌性肺炎
RHS可见于细菌性肺炎吸收期，如肺炎球菌肺炎、鹦鹉热衣原体肺炎和军团菌肺炎。但尚不确定RHS的出现与某些特定细菌感染相关还是炎症损伤导致的继发性机化性肺炎的部分表现（图6）。图6. 50岁男性患者支原体肺炎吸收期形成继发性机化性肺炎。HRCT显示胸膜下多发沿支气管血管束分布的斑片实变影，可见多个RHS。
有肿瘤疾病病史：
1、近期行肺部结节射频消融术者需考虑：射频消融术后改变。
RHS可见于肺部结节射频消融术后早期（术后1-3个月），Mango等报道GGO区为结节凝固性坏死夹杂正常肺组织，实变环为炎细胞浸润的纤维组织（图7）。其他相关表现包括：GGO周围为正常肺实质、治疗区域出现空洞、穿刺处胸膜增厚。图7. A：射频消融术中CT影像，可见消融针。B：射频消融术后即时影像，可见病灶周围GGO，为术后改变。同时可见少量气胸及线形针道。C：术后6周CT可见GGO外周实变环，即RHS，另可见轻度胸膜增厚及RHS中心小空洞。D：同一病灶冠状位CT。
2、近期接受肺部放疗者需考虑：放射性肺病
放疗相关性肺疾病(radiation-induced lung disease ，RILD)的急性期（即，放疗完成后4-12周）可能出现RHS。若RHS出现于被治疗的结节部位，其可能与肿瘤坏死相关，若RHS出现于放射区的正常肺组织，其可能与继发于放疗的炎症及坏死相关，或为肺损伤后机化性肺炎表现。其他早期RILD相关影像包括：放射区的GGO及实变。3、近期或正在接受化疗者需考虑：药物毒性。
接受化疗的肿瘤患者可能出现多发RHS，是药物毒性相关的非特异性间质性肺炎或机化性肺炎的表现。一名既往无肺部损伤史的肺肿瘤患者使用免疫调节剂后出现RHS，终止免疫治疗及使用糖皮质激素后RHS病灶迅速吸收（图8-10）。图8. 62岁男性肺腺癌患者使用纳武单抗后出现肺炎。CT显示左上叶、左下叶及右下叶局灶性的沿支气管血管束分布的RHS。
图9. 图8中的患者，停用纳武单抗并加用糖皮质激素治疗后可见病灶吸收。CT显示原病灶区现呈淡薄的弥漫性GGO改变，此为吸收期的表现。
图10. 67岁女性患者，因乳腺癌及左肺肿块接受艾瑞布林治疗。CT见双肺多发斑片GGO伴周边环形实变，符合RHS改变。
4、肿瘤进展者需考虑：转移癌
肿瘤性患者肺部新发RHS，排除上述，需考虑转移性肺癌。RHS较少见于转移性肺癌，其病理基础为肿瘤沿肺泡壁鳞屑生长及肿瘤栓塞导致肺梗死。血管及血栓栓塞性疾病
1、肺栓塞者：肺梗塞
肺栓塞者出现RHS需考虑肺梗死，尤其是出现于栓塞血管供血肺段。病灶常为椭圆形或楔形，基底位于胸膜，多见于不完全肺栓塞，段或亚段肺栓塞患者，而非广泛肺栓塞或肺叶动脉栓塞者。肺梗死RHS的病理基础为肺实质出血，随着梗死的吸收愈合病灶会向心性机化，逐渐变小直至遗留条索疤痕（图11, 12）。 图11. 47岁男性患者，急性肺栓塞伴肺梗死。A：纵膈窗CT显示右中下肺动脉及左下叶肺动脉血栓。B：由肺梗死导致的右中叶外侧段RHS及右下叶上段小片实变
图12. 55岁女性，急性肺栓塞伴肺梗死。A：左上叶及舌叶外侧段RHS。B：纵膈窗CT见舌叶及基底段肺动脉血栓。C,D：冠状位及轴位CT显示左下叶基底段楔形GGO及周围环形实变。
2、血管炎：Wegener’s肉芽肿
Wegener’s肉芽肿为坏死性血管炎，累及小血管，可出现RHS。RHS通常为疾病过渡阶段的影像表现，大部分情况下最终会形成空洞改变。RHS形成的病理基础为局灶性肺泡出血周边机化性反应。无症状或亚急性症状
1、鳞屑生长的肺腺癌
肺腺癌表现多样，可为单个或多个结节，实性、亚实性或GGO。RHS不常见，其中GGO代表原位腺癌鳞屑样生长或鳞屑样侵袭性腺癌。2、淋巴瘤样肉芽肿
淋巴瘤样肉芽肿(Lymphomatoid granulomatosis LG)是一种罕见的，与EB病毒感染相关的结外淋巴组织增生性疾病，主要累及肺，还可累及肾脏、肝脏、颅脑及皮肤。病理表现为小动脉及中等大小静脉内EBV阳性的非典型性B细胞浸润伴T细胞异常增生。RHS对应的病理表现为含气肺组织周围环绕淋巴瘤样结构浸润血管。淋巴瘤样肉芽肿的主要影像特点为多发的沿支气管血管束及小叶间隔分布的结节，为血管中心性肉芽肿性炎，随着病程可能消失、游走或发展为肺梗死。3、结节病
结节病是一种病因不明的肉芽肿性疾病，90%病例累及肺脏，RHS是结节病的不典型表现。结节病的常见影像特点为双侧肺门增大，及右侧气管旁结节样肿大，其可能与肺部累及有关。肺实质受累的表现为多发淋巴道分布的结节，主要位于肺上叶，且多沿着胸膜下、叶间裂分布。Kumazoe等报道的结节病病例显示RHS的GGO及实变环区均存在小结节，对应的组织病理为非干酪坏死性肉芽肿，不伴有机化。但Fuji等的一例病例显示RHS病理基础为继发于结节病的机化改变。4、隐源性机化性肺炎（Cryptogenic Organising Pneumonia, COP）
RHS最初即被认为是COP的特异性表现，现仍是COP 的排除标准，即缺乏RHS可排除COP。免疫正常的患者出现RHS最常见的原因为COP。组织病理表现为肺泡壁炎症及细胞碎片沉积形成中心GGO，肺泡机化形成外周实变环。COP的主要影像特点为多发GGO，胸膜下及支气管血管束分布的实变、结节或肿块，伴有支气管充气征（图13）。这些特点也见于继发性机化性肺炎（图14）。图13. 19岁男性，发热、咳嗽、呼吸困难及伴全身症状，排除其他疾病后诊断为COP。CT显示多发沿支气管血管束分布的实变伴RHS形成。激素治疗后病灶吸收。
图14. 66岁男性患者，停用纳武单抗后3个月诊断为继发性机化性肺炎。HRCT显示多发结节样GGO伴周边实变环，即RHS，多分布于双上肺及下肺上段。
5、脂质性肺炎
Kanaji等报道了一例吸入喷漆后导致的外源性脂质性肺炎病例，其影像表现为RHS。但RHS的出现与脂质性肺炎的诊断时间相距较远（诊断后5个月），故也不能排除RHS与脂质性肺炎导致的炎症后继发机化性肺炎相关。6、非特异性间质性肺炎（Non-Specific Interstitial Pneumonia, NSIP）
NSIP是一种慢性间质性肺疾病，病因包括胶原变性、药物毒性、过敏性肺炎，或特发性。RHS是NSIP不常见的影像表现，其病理基础为肺泡间隔炎性浸润，肺空间结构不受破坏。NSIP最常见的影像特点为中叶及下叶优势分布的GGO。其他特点包括：不规则线样或网状影、实变及牵拉性支气管扩张。7、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 (Chronic Eosinophilic Pneumonia, CEP)
CEP的特点是嗜酸性粒细胞浸润肺部，可出现RHS。如下病例中RHS的形成机制类似于NSIP。其他影像特点包括无急性肺水肿的情况下肺外周膨胀不全改变（图15）。图15. 50岁男性患者，活检证实为CEP。临床表现为咳嗽、呼吸困难及鼻炎。HRCT表现为上肺为主的GGO及多发外周分布的RHS。激素治疗后病灶吸收。
RHS容易辨认，可见于许多疾病。某些情况下RHS伴随一些形态特点可增加其诊断特异性，如：RHS呈网格状GGO伴厚壁实变环（＞1 cm）则提示侵袭性真菌病；或RHS由结节构成，则提示活动性肉芽肿性疾病。但是大部分情况下，RHS呈非特异性表现，临床特点及患者的病史可帮助鉴别诊断。参考文献：（略）
