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迄今为止，联合国只召集过2次和健康相关的全球性国家元首会议。第一次是在2001年，因为人类免疫缺陷病毒感染和获得性免疫缺陷综合征。第二次是在2011年9月，主题是非传染性疾病。全球范围内非传染性疾病发病逐渐增多，导致人群死亡或永久残疾，已成为重要的公共卫生和社会经济问题，迫使医疗决策者关注并采取行动。联合国和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）提出“25 by 25”的口号，要求截止到2025年，非传染性疾病所导致的30至70岁之间人群的死亡率要比2010年下降25%。 非传染性疾病的定义和风险因素 非传染性疾病又称慢性病，不会在人与人之间传播。这类疾病的病程较长，通常情况下病程发展缓慢，主要包括心血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病和糖尿病这4大类疾病。这4类疾病导致的死亡约占所有非传染性疾病导致死亡的80%。尽管精神疾病可以致残，但该类疾病并未被归入“非传染性疾病”。 与非传染性疾病发病相关的4种常见行为因素包括吸烟、酗酒、不良饮食习惯和缺乏体力活动，可以通过高血压、高胆固醇血症和肥胖等指标来衡量。Ezzati和Riboli等开展的回顾性研究提示，全球范围内，非传染性疾病的行为危险因素日益普遍，预示全球非传染性疾病的患病率将大幅增加，发病情况的地区间差异取决于地区经济水平、人口结构转型进度（从高出生、高死亡率，转型为低出生、低死亡率）等因素。种族和地区差异也是非传染性疾病的发病因素：不同种族对疾病的易感性存在差异，比如中亚地区人群的中风发病率高，东亚人群的冠状动脉心脏病发病率高；不同地区的人群发病风险存在差异，比如在南亚地区，木材或生物燃料造成室内空气污染而导致慢性阻塞性肺病，而咀嚼烟草是口腔癌的风险因素。 非传染性疾病造成人群死亡和伤残 据WHO估计，2008年，全球范围内非传染性疾病所导致的死亡共计3600万人，在5700万总死亡人数中占63%。据“2010疾病、损伤和风险因素的全球负担研究”（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study 2010，GBD 2010）估计：由非传染性疾病导致的死亡在总死亡人数中的比例，从1990年的57%增长到了2010年的65%；80%的非传染性疾病相关死亡发生在中低收入国家；在60岁之前因非传染性疾病死亡的900万患者中，有90%来自中低收入国家。心血管疾病导致的死亡占非传染性疾病所致死亡人数的大部分，接下去依次是癌症、慢性阻塞性肺病和糖尿病。与中低收入国家相比，高收入国家人群中因非传染性疾病导致的死亡比例较高，造成这种现象的原因是，高收入国家中孕产妇和儿童死亡、以及传染病所致死亡较少。但由于人口基数大，低收入国家因非传染性疾病导致的死亡人数较高。校正年龄因素后，低收入国家的非传染性疾病死亡率高于高收入国家。 GBD 2010还计算了非传染性疾病导致的伤残调整生命年（Disability-Adjusted Life Years, DALYs）。DALY是指一个人因早亡或残疾，所造成的生命损失年数，是评估疾病负担的指标之一。2010年全球54%的DALYs归咎于非传染性疾病，高于1990年的43%。从1990年到2010年，心血管疾病、癌症和糖尿病导致的DALYs分别增加了22.6%、27.3%和69.0%，而慢性阻塞性肺病导致的DALYs下降了2.0%（见上图）。此外，导致全球人口伤残负担的其他非传染性疾病还包括：哮喘、消化系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病、妇科疾病、血红蛋白病、肌肉骨骼疾病、先天性畸形和皮肤、口腔疾病等。尽管这些疾病所导致的死亡在2010年仅占全部非传染性疾病所致死亡人数的19.6%，但这些疾病所导致的DALYs占全部因非传染性疾病所致DALY的54.8%。WHO预测，由于世界人口绝对数量和年龄的增长，非传染性疾病导致的死亡人数将越来越多，占据全部死亡人数的比例也将增加，至2030年将上升到70%左右。 非传染性疾病所造成的经济负担也不容乐观，包括医疗费用负担和疾病、早亡造成的经济损失。世界经济论坛研究得出的结论是，2011年至2030年间，全球因非传染性疾病和精神疾病导致的累计损失将达到47万亿美元，其中心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性阻塞性肺病造成的损失约为30万亿美元。对医疗保险未覆盖的人群而言，非传染性疾病将导致灾难性的医疗费用支出。 20世纪50年代以来，校正年龄后，美国人群心血管疾病死亡率下降了70%，脑血管疾病死亡率下降了78%；20世纪80年代以来，癌症死亡率下降了17 %。心血管疾病和男性肺癌的这种下降趋势在其他许多高收入国家也同样存在。但发人深省的是，由于全球人口增长和人口的老龄化，非传染性疾病导致死亡的绝对人数仍居高不下。评估模型证实，在美国和其他高收入国家，冠状动脉心脏病死亡率的降低，44%～76%归因于风险因素的改善，23%～47%归因于治疗的改善和可获取。20世纪，高收入国家的宫颈癌死亡率显著下降，主要是因为有组织的宫颈癌筛查能够做到疾病的早期诊断和治疗，肺癌死亡率下降则是因为吸烟比例的下降。 2012年，中国卫生部发布的《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》指出，伴随着工业化、城镇化、老龄化进程的加快，中国慢性病发病人数快速上升，已有确诊患者2.6亿人，慢性病导致的死亡已经占到中国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是重大的公共卫生问题。 非传染性疾病对医疗系统的挑战 非传染性疾病在全球的发展，对所有国家的医疗系统都构成严峻的挑战，不同经济发展程度的国家面临的问题各不相同。 高收入国家面临的挑战是：为老龄化人群提供技术密集型的医疗服务，控制其所导致的医疗费用上升。中低收入国家则面临更多问题。首先，除了非传染性疾病的防治以外，中低收入国家的公共医疗系统还必须应对其他公共健康问题，诸如营养不良、孕产妇和儿童健康等，这些疾病都将与非传染性疾病争夺原本就稀缺的医疗费用和人力资源。其次，中低收入国家公共医疗系统的工作目标主要是为了应对急性疾病，而不是需要提供持续性医疗服务的非传染性疾病。主要体现在，公共医疗系统中对非传染性疾病和相关风险因素的检测设施缺乏、患者无法获得负担得起的药品和疾病检测、公众医疗保险对非传染性疾病治疗的费用保障非常有限、医疗保健基础设施有限、训练有素的医务人员短缺、基层医疗机构对非传染性疾病的诊断和治疗欠缺。 治疗药物短缺、医疗费用缺乏 许多国家无法正常供应非传染性疾病的基本治疗药物，比如心血管药、抗癌药、胰岛素/口服降糖药以及支气管扩张剂。WHO对36个国家的数据分析表明，心血管药物供应较差（仅有26.3%的公共医疗机构和57.3%的私立医疗机构供应）。对6个国家的调查发现，每月使用单个降压药的治疗费用超过当地7天工资，患者根本无法负担多种药物的医疗费用；如果一个以上的家庭成员需要治疗，费用问题将进一步加剧。在中低收入国家，心血管病药物的费用，将使数以百万计人群陷入贫困。因此泰国和印度等国家通过立法，强制昂贵的心血管或抗癌药物由本国厂商生产。 医疗人力资源不足 WHO建议增强初级保健医生的疾病管理能力，确保其能够提供适当的、符合标准的疾病管理。在初级医疗系统中培养并配置非医生的医疗工作者，如社区医疗工作者和熟练的护士。南非和伊朗等国的研究证实，非医生的医疗工作者有能力检测和管理糖尿病和高血压患者。信息和通信技术也有助基层医护人员诊断和管理非传染性疾病，比如基于手机的“移动医疗”工具，可以进行糖尿病的远程数据采集、远程监控以及诊疗支持；WHO提供的心血管疾病风险管理工具包，可以在没有医生参与的情况下帮助患者管理疾病。 预防和控制非传染性疾病 总体而言，对非传染性疾病的预防干预措施，包括风险因素评估、行为干预治疗和高风险人群的干预。 非传染性疾病的主要风险因素中，不良饮食和缺乏锻炼尽管是由个体决定的，但食品制造业对其也有实质性的影响。大量证据证实，含糖饮料是儿童肥胖的重要原因；随机试验显示，低热量饮料与体重降低相关。烟草是全球导致死亡和DALYs损失的第二大原因，美国实施《烟草控制法案》后，戒烟已经使美国癌症所致的死亡降低了1/3，并降低了心血管和慢性肺病的死亡率。 政府可以开展以人群为基础的干预措施，比如：制定烟草和酒精加税等政策、限制加工食品中添加盐和饱和脂肪、禁止加工食品中添加反式脂肪、创建无烟和自由锻炼的公众空间等。媒体可以传递健康讯息，医疗机构可以在学校、工作场所和社区中心开展健康教育。 研究证实，许多癌症可以被早期筛查确诊并改善预后，比如，婴儿接种乙肝疫苗可以降低慢性乙肝病毒携带率和肝癌发病率，人类乳头状瘤病毒疫苗接种有望预防宫颈癌。WHO已明确以下非传染性疾病的干预措施具有成本效益，值得推广和开展，比如对急性心肌梗死患者给予阿司匹林治疗，以及宫颈癌筛查和治疗等。 研究者指出，“无可否认，对非传染性疾病的干预措施是昂贵的，但不作为将付出更昂贵的代价。” 结论 非传染性疾病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，将成为21世纪主导性、全球性的公共卫生挑战，公共卫生系统应该采用多级方法制定政策法规、建设有效的医疗系统、完善筛查诊治方案、普及健康教育、预防疾病并发症及灾难性事件。 预防因非传染性疾病导致的过早死亡、减少相关医疗费用将是制定相关医疗政策的主要目标。实施干预措施需要一系列复杂的立法行为、配合公众宣传推广以及公共卫生干预，需要配备必要的医疗人员、基本医疗设施以及充足的药物供应。医疗机构提供健康服务时，应重点关注非传染性疾病的早期检测，以及具有成本效益的疾病管理和风险因素管理。防控目的在于鼓励人们选择和维持健康生活方式、提高人群健康素养、保护并改善个人健康。 在防控非传染性疾病的过程中，全球不同国家应及时分享经验、汇总知识，共同应对这一全球性的公共卫生难题，保障人群健康。 参考文献：New England Journal of Medicine 2013;369:1336-1343
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