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⊙单位 / 宜黄县人民医院 / 南昌大学第二附属医院腕管综合征 (CTS) 指正中神经在腕管内受压而产生的一种支配区功能障碍症状，是神经卡压中较为常见的一种周围神经卡压综合征。那么，作为一名超声医师，我们如何去诊断腕管综合征呢？接下来笔者通过一例典型的腕管综合征来和大家一起分享诊断思路。首先来简单的了解腕管的解剖，腕管是一个由腕骨和屈肌支持带组成的骨纤维管道。前者构成腕管的桡、尺及背侧壁，后者构成掌侧壁。腕管顶部是横跨于尺侧的钩骨、三角骨和桡侧的舟骨、大多角骨之间的屈肌支持带。正中神经和屈肌腱由腕管内通过（屈拇长肌腱， 4 条屈指浅肌腱， 4 条屈指深肌腱）。在手掌，正中神经发出的感觉支配第 1 、第 2 、第 3 指和第 4 指桡半侧，并发出桡侧的运动支配鱼际肌。图 1 1. 舟骨 2. 头状骨 3. 钩骨 4. 三角骨 5. 豌豆骨 6. 指浅屈肌腱 7. 指深屈肌腱 8. 尺侧腕屈肌腱 9. 桡侧腕屈肌腱 10. 拇长屈肌腱 11. 掌长肌建 12. 正中神经 13. 尺神经+尺动静脉患者，女性， 50 岁，无固定职业，两个月前左手出现拇指、食指、中指指端麻木感，以中指为甚，夜间症状明显加重，深夜可被痛醒两次，伴麻木和针刺感，腕关节屈伸运动轻度受限，屈腕时伴疼痛感.发现类风湿性关节炎 10 余年，既往无高血压、肾病、糖尿病、甲状腺疾病、创伤等病史。Tinel 阳性试验：敲击左手腕正中神经处，拇指、食指、中指指端出现麻木感及疼痛感。Phalen 阳性试验：屈肘，前臂上举，左手腕屈曲 90° , 50 秒后出现手指麻木及疼痛感觉。左侧腕关节腕管内屈肌腱腱鞘增厚，厚约 2.5mm ，其内探及深约 3.0mm 液性暗区， CDFI 腱鞘内探及丰富血流信号。左侧腕管处明显肿胀，腕横韧带向外膨出约 4.6mm ，致正中神经受压改变，受压处前后径 1.8mm ，左右径约 7.1mm ，近端神经增粗，回声减低，横截面积约 18mm2 ， CDFI 探及丰富血流信号。图 2 显示腕关键处屈肌腱腱鞘可见增厚的滑膜，周边可见液性暗区视频 1 动态性观察屈肌腱腱鞘明显肿胀，腱鞘内滑膜明显增厚，周边可见液性暗区图 3 显示腕横韧带未见明显增厚，向外膨出约 4.6mm 。Tra. 大多角骨 Ham. 钩骨图 4 在腕管入口（即豌豆骨水平）作为正中神经横截面积的测量，正中神经横截面积为 18mm2图 5 在腕关节处纵切正中神经，可见正中神经受压，远端和近端明显增粗。MN. 正中神经 S. 指浅屈肌腱 D. 指深屈肌腱图 6 在钩骨水平正中神经压扁率（长径与短径之比），接近于 4/1视频 2 彩色多普勒低速血流成像 （cSMI） 显示正中神经可见丰富血流信号图 7 剪切波弹性成像 （SWE） 显示腕管处正中神经硬度增加，约 79.2kPa视频 3 动态下观察发现正中神经腕管水平至前臂远端由粗到细走形腕管综合征指正中神经在腕管内受压而产生的一种支配区功能障碍症状，是骨科中较为常见的一种周围神经卡压综合征。目前认为病因可能与创伤（特别是腕骨的骨折或脱位）、糖尿病、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退、肢端肥大症、口服避孕药、妊娠以及职业因素等有关.在以往临床诊断中，电生理检查被认为是诊断金标准，但无法对正中神经周围结构予以显示，且无法进一步确定病因，导致应用局限性较大。高频超声在临床疾病诊断中得到了广泛应用，且具有独到的优势，尤其是对于腕管综合征而言，可清晰显示正中神经卡压状况，并明确病因，能够为临床诊治提供可靠参考。当超声医师怀疑有腕管综合征时，可以从以下几个方面进行诊断。正中神经被卡压位置的长径与短径比值即为扁平率。很多学者认为钩骨钩水平的正中神经扁平率对临床诊断具有意义。查阅文献很多学者总结的数据有所差别， KeberleM 等人的实验将诊断标准定为 3.4 ，Buchberger 等人的实验将诊断标准定为 4.2 ，笔者以张华斌老师的 4.0 作为诊断标准。正中神经横截面积是迄今为止研究最多也较为公认的诊断指标。El Miedany 等研究了不同切面测量正中神经 CSA 的诊断价值，豌豆骨水平 CSA 临界值为10mm2 时，其诊断 CTS 的敏感度和特异度最高，分别为 97.9% 、 100.0% 。正中神经的血液供应组成是由神经外膜、纤维束及其之间的交通共同组成。在正常情况下，正常人的正中神经多普勒超声不会发现血流信号（有永存正中动脉除外），正中神经受损时,正中神经的血流状态会发生一定的变化。使用高频多普勒超声可以发现血流状态的变化情况,因此对及时的发现正中神经的损伤有很高的价值。研究显示当有 2 条或者 2 条以上血管信号显示时具有临床意义。近年来，诸多研究表明超声新技术剪切波弹性成像 （SWE） 可更进一步评价腕管综合征患者正中神经的病变情况。当 SWE 临界值为 40.4 kPa 时，敏感度、特异度和准确性分别为 93.3% 、 88.9% 和 91.7% ，且腕管入口正中神经的硬度明显较高。屈肌支持带受压弯曲成弓形向掌侧膨出，在钩状骨水平位移＞3.1mm 时有临床意义。在查找文献时发现还涉及到诸多指标，如 MN 的内径、神经外膜的厚度、腕横韧带厚度、纵向压迫征（为超声探头纵向扫描所见腕管内 MN 压迫的征象）及 CSA 差值（腕管平面与前臂近端正中神经 CSA 差值）等都可以作为腕管综合征的辅助诊断指标。综上所述，超声可以较准确的观察腕管综合征患者正中神经及周围结构变化，为病因学及量化诊断提供依据，可以提高诊断的准确率，为临床治疗方案的选择性提供参考依据。在诊断的同时超声医师应该多方面思考，结合临床症状、神经电生理检查结果进行综合判断。[1] 刘晓月 陈雪琪 吕珂,腕管综合征的超声诊断进展,中华医学超声杂志 ( 电子版 )2020 年 3 月 第 17 卷 第 3 期;279-280.[2] 吕江红,钟燕彪.高频超声诊断腕管综合征的敏感性及特异性分析[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35(3):215-217.[3] Pardal-Fernandez JM. [Carpal tunnel syndrome. The contribution ofultrasonography] [J]. Rev Neurol, 2014, 59(10): 459-469.[4] Wee TC, Simon NG. Shearwave Elastography in the Differentiation ofCarpal Tunnel Syndrome Severity [J]. PM R, 2020.
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