功能性便秘(FC)
的患病率呈上升趋势。FC 患 病 率 为 6%。城市女性 FC 患病率为15.2%,农 村 为
10.4%,城市高于农村[5]。 概念 ···· 功能性便秘属于功能性肠病的一种,主要表现 为排便困难、排便次数减少或排便不尽感,且不符合 便秘 型 肠 易 激 综 合 征 的 诊 断 标 准[6]。属于中医学“便秘”、“后不利”、“大便难”、“脾 约”、“秘结”等范畴。 西医诊断 ···· 诊断标准 排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便 秘并符合以下标准。 (1)必须符合下列2个或2个以上的症状 ①至 少25%的时间排便感到费力; ②至少25%的时间排 便为块 状 便 或 硬 便 (参照布里斯托粪 便量表 1-2 型); ③至少25%的时间排便有不尽感; ④至少25% 的时间排便有肛门直肠梗阻或阻塞感; ⑤至少25% 的时间排便需要手法辅助(如用手指协助排便、盆底 支持); ⑥每周自发性排便少于3次。 (2)不使用泻药时很少出现稀便。 (3)不符合IBS-C的诊断标准。诊断之前症状出现至少6个月,且近3个月症状符合以上诊断标准。如患 者 符 合 阿 片 引 起 的 便 秘的诊断标准,就不应该诊断为FC,但临床医生要注意FC 和阿片引起的便秘二者可重叠。 循序渐进的步骤:①临床病 史;②体格检查;③实验室检查;④结肠镜检查或其 他检查;⑤特殊的检查用以评估便秘的病理生理机制 功能性便秘的鉴别诊断 ···· 对近期内出现便秘、或便秘伴随症状发生变化 的患者,鉴别诊断尤为重要。对年龄>50岁、有报警征象者,应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检 查,以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠形态学改变。 报警征象 包括便血、粪隐血试验阳性、大便变细、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有 结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史等。 治疗 ···· 一般治疗 功能性便秘患者应保证摄入充足水分以及 足够的膳食纤维 推荐成人每天1.5~2.0L 的液 体摄入。成人膳食纤维的推荐量是每天至少20 ~30g,指导患者“小剂量开始和缓慢增加”的策略。适量食用能润肠通便的食物,如芝麻、蜂蜜、甜 杏仁等。 适度运动可改善便秘 有规律的有氧运动 可以帮助缓 解 便 秘,有 利 于 肠 道 气 体 排 出,改 善 腹 胀。可适 当 进 行 如 揉 腹、提 肛 运 动、步 行、慢 跑、 太极、八 段 锦 等。尤其对久病卧床、运 动 量 少 的老年患者更有益。 建立良好的排便习惯 结肠活动在晨醒和 餐后时最为活跃,建议患者在晨起或餐后2h内 尝 试 排 便,排 便 时 集 中 注 意 力,减 少 外 界 因 素 的 干扰。 药物治疗 ···· 容积性泻药(膨松药) 通过滞留粪便中的 水分,增加粪便含水量和粪便体积,促进肠道蠕动, 从而起通便作用;主要用于轻度FC患者,服药时 应补充足够的液体。常用容积性药物包括欧车前、 聚卡波非钙、非比麸等。 渗透性泻药 渗透性泻剂产生的肠腔内渗 透压梯度可促进水和电解质分泌,从而降低粪便的 硬度、增加粪便体积,继而促进肠道蠕动。药物包括 聚乙二醇、不被吸收的糖类(如乳果糖、拉克替醇、甘 露醇)和盐类泻药(如硫酸镁、柠檬酸镁、磷酸钠和磷 酸氢二钠)。 刺激性泻药 刺激性泻剂是一类通过刺激 结肠黏膜中的感觉神经末梢,增强肠道蠕动和肠道 分泌的泻剂。包括二苯基甲烷类(如比沙可啶,匹可 硫酸钠,酚酞类),蒽醌类(如鼠李皮,芦荟,番泻叶, 大黄等)、蓖麻油等。 促动力药 作用于肠神经末梢,释放运动性 神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌,增 加 肠 道 动 力,对 慢 传 输 型 便 秘 有 较 好 的 效 果。研究表明,高选择性5-羟色胺4受体激动 剂普芦卡必利能缩短结肠传输时间,安全性和耐受 性良好。 氯离子通道激活剂 鲁比前列 酮 能 激 活2 型氯离子通道,致大量液体进入肠腔,其常见的不良 反应为恶心、腹泻。但鲁比前列酮在我国尚未被用 于临床治疗。 灌肠药和栓剂 通过肛内给药,润滑并刺激 肠壁,软化粪便,使其易于排出,适用于粪便干结、粪 便嵌塞患者临时使用。便秘合并痔者可用复方角菜 酸酯制剂。 微生态制剂 多项荟萃分析显示益生菌能 够改善 FC患者的临床症状。 A 型肉 毒 素 注 射 治 疗 A 型 肉 毒 素 注 射 可以在肌电图或超声引导下注射于耻骨直肠肌环 处,分别在截石位3、6、9点注射。可以暂时阻断错 误的条件反射,降低肛管压力。适用于肌张力较高, 肌肉弹性好,不伴有直肠感觉功能减退者。 精神心理治疗 可给予合并精神心理障碍、睡眠障碍的慢性便 秘患者心理指导和认知治疗等,使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性;可予合并明显心理障碍的患者抗抑郁焦虑药物治疗; 非药物治疗 ···· 生物反馈治疗 循证医学证实生物反馈是 盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法,可用 于短期和长期治疗不协调排便,但尚不推荐将其用 于无排便障 碍 型 便 秘 患 者。生物反馈治疗能持 续改善患者 的 便 秘 症 状、心 理 状 况 和 生 活 质 量, 且远期疗效稳定。 骶 神 经 刺 激 治 疗 骶 神 经 刺 激 治疗功能性便秘的疗效 尚 有争议 中医药治疗 ···· 中医辨证治疗 (1)热积秘 治则:清热润肠。方药:麻 子 仁 丸 加 减;药 用 火 麻 仁、芍药、杏仁、大黄、厚朴、枳实等。 (2)寒积秘 治则:温通散积。方药:温 脾 汤 加 减;药 用 附子、大黄、芒硝、当归、干姜、人参、甘草等。 (3)气滞秘 治则:顺气导滞。方药:六 磨 汤、四 逆 散 (《伤寒论》)加减;药用柴胡、白芍、炒枳壳、沉香粉、 木香、乌药、瓜蒌仁等。 (4)气虚秘 治则:益气润肠。方药:黄芪(《金匮翼》)加减;药用黄芪、生 白术、火麻仁、陈皮、白蜜等。 (5)血虚秘 治则:滋阴养血,润燥通便。方药:润 肠 丸加 减;药 用 当 归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳等。 (6)阴虚秘 治则:滋阴润燥。方药:增液汤加减;药用玄参、 麦冬、生地、火麻仁、当归、沙参、石斛等。 (7)阳虚秘 治则:温润通便。方药:济川煎加减;药用:当归、 牛膝、附子、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳等。 针对主症可适当加减, 兼便后下血者,加 槐 花、 地榆、仙鹤草、白及、白茅根; 大便干结,触及粪块,腹 痛难下者,加大黄、芒硝、番泻叶、火麻仁、柏子仁; 食滞胃肠者加莱菔子、焦槟榔、焦神曲、厚朴等消食导 滞; 咳喘便秘者,加苏子、瓜蒌仁、杏仁; 忧郁寡言者, 加柴胡、白芍、合欢花; 素体肝旺,气郁化火者,加桅子、龙胆草; 气虚下陷脱肛者,加升麻、柴胡、黄芪、白 术、人参、桔梗。 中成药治疗 ···· (1)麻仁润肠丸:具有润肠通便作用;用于肠胃积热, 胸腹胀满,大便秘结; (2)黄 连 上 清 丸:清热通便,散风 止痛作用;用于上焦内热,症见头晕脑胀,牙龈肿痛, 口舌生 疮,咽 喉 红 肿,耳 痛 耳 鸣,暴 发 火 眼,大 便 干 燥,小便黄赤; (3)麻 仁 丸:具有润肠通便作用;用 于肠燥便秘; (4)枳实导滞丸:具有 消积导滞,清利湿热作用;用于饮食积滞、湿热内阻 所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后 重。 (5)木 香 槟 榔 丸:具有行气 导滞,攻积泄热作用;用于积滞内停,湿蕴生热证; (6)四 磨 汤:用于七情伤感,上气喘息,胸 膈满闷,不思饮食; (7)通 乐 颗 粒:具有滋阴补肾,润肠通便作用;用于阴 虚便秘,症见大便秘结,口干,咽燥,烦热,以及习惯 性、功能 性 便 秘; 中 医 特 色 治 疗 ···· ①针 灸 治 疗 针 灸 是 治 疗
FC的可选择治法。FC 的针灸取穴,常采用主穴加
辨证取穴的 思 路。治 疗 FC 的针刺常用取穴有:天
枢、大 肠 俞、足 三 里、支 沟、上 巨 虚、腹 结 穴、八 髎
穴; ②穴位埋线: 穴位埋线是治疗 FC的可选择
治法。常用取穴为:天枢、大肠俞、足三里、气海、关
元、八髎穴等,羊肠线埋线,每15日1次; ③穴 位贴敷: 穴位贴敷是治疗 FC 的可选择治法。穴
位敷贴就是将药物研末,用一定的溶媒调成膏状或
者糊状,或将药物煎煮取汁浓缩后,加入赋形剂,制
成糊状药膏,敷贴固定于选定穴位或脐部。同时可
据证酌情考虑中药熨烫、摩腹等外治方法。临床上
可在辨证基础上选择具有通便或理气作用的中药复
方制剂; ④中药灌肠 中药灌肠疗法为是治疗 FC的
可选择 治 法,可 在 辨 证 基 础 上 选 用 中 药 复 方 煎 剂
灌肠。 手术治疗 ···· 对极少数便秘症状严重的、对药物治疗无效的
结肠无力患者来说,次全结肠切除术并回肠-结肠吻
合术是一种治疗选择。 中西医结合治疗要点 ···· 功能性便秘的治疗除了合理的膳食,多饮水、运 动,建立良好的排便习惯等基础治疗措施,同时在辨 证论治的基础上可服用中药汤剂,或中成药,或采用 针灸、推拿、穴位埋线、耳穴贴压、中药贴敷、中药灌 肠等中医特色治疗;结合西药、生物反馈、心理等治 疗可取得较好疗效。 |
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