结肠癌肝转移伴肝门淋巴结转移手术切除的意义

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结直肠癌肝转移最新进展

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结肠癌肝转移伴肝门淋巴结转移

手术切除的意义

       上一期给大家介绍了结直肠癌肝转移伴随有肺转移患者，进行手术切除肝转移灶的意义。除肺转移外，临床上我们经常还可以见到肝转移患者伴随有肝门淋巴结转移的情况，而此类患者往往预后较差，既往曾被认为是手术切除的禁忌症。文献报道肝门淋巴结切除后肝门淋巴结转移的发生率在14%-30%，此类患者进行手术切除后5年生存率一般不超过20%。虽然整体预后不佳，但术后总体的5年生存率还是明显高于姑息化疗。随着现代化疗药物及靶向治疗的应用，对肿瘤生物学行为的更好的认识，肝门淋巴结转移不再是结直肠癌肝转移患者手术的禁忌症。下面给大家简单介绍下几篇关于结直肠癌肝转移伴随有肝门淋巴结转移手术切除的文献。

肝门淋巴结的分区及其对预后的影响

       Elias等最早将肝门淋巴结分成7个区域（Figure 1），随后Daniel Jaeck等认为该分区过于繁琐，因此提出肝门淋巴结的两区分法（Figure 2），1区是肝十二指肠韧带及胰头后区域，2区是肝总动脉旁及腹腔干旁区域。那么不同分区的肝门淋巴结转移对患者预后是否有影响呢？Adam等的研究表明1区淋巴结转移者术后5年生存率为25%，明显高于2区转移者（5年生存率为0）。随后Daniel Jaeck等回顾性分析了45例肝门淋巴结转移患者的临床病理资料，发现17例患者为1区转移，10例患者为2 区转移，18例患者为1区与2区均有转移，整体术后3年及5年的生存率分别为29.7%和17.3%。中位生存期为20.9个月。多因素发现肝门淋巴结转移的区域并不是患者预后的独立危险因素。因此目前，随诊内科治疗的发展及生物学行为更好的评估，单纯肝门淋巴结转移的分区并不影响患者的预后。

Figure 1

Figure 2

肝门淋巴结转移的预测

       那么有哪些因素可以准确的判断肝门淋巴结是否有转移呢？是肝转移灶的位置，还是影像学表现，抑或是CEA水平或术中触诊？Elias等对大体无肝门淋巴结转移的连续100例CRLM患者进行了系统淋巴结清扫，结果只有14例患者有镜下淋巴结转移，进一步分析发现以下3个因素与肝门淋巴结镜下转移相关：肝转移灶数目多，转移灶占肝脏的体积比高，血CEA水平高。Daniel Jaeck等对160例CRLM患者进行了系统肝门淋巴结清扫，最终17例患者发现有淋巴结转移，进一步分析发现与肝门淋巴结转移相关的因素包括：肝转移灶大于3枚，肝转移灶位于S4、S5，肿瘤分化差。法国Belghiti团队总结了76例CRLM患者进行系统性肝门淋巴结清扫的结果与术前CT检查及术中探查的关系。结果一共清扫241枚淋巴结，每位患者平均清扫3.2枚淋巴结。术前CT对转移淋巴结的定义是：淋巴结短径大于1cm，圆形，外形不规则，和/或混杂外观；而术中探查对转移淋巴结的定义是：直径大于1cm，和/或触诊质硬。结果发现淋巴结转移的阳性率为20%，与肝转移灶数目、大小及位置无关。术前CT预测淋巴结转移的阴性预测值（NPV）和阳性预测值（PPV）分别为85%和56%，而术中探查预测淋巴结转移的NPV及PPV分别为91%和43%。即使联合应用术前CT及术中探查，也有27%患者的肝门淋巴结转移不能被准确预测。因此作者认为术前CT及术中探查均不能很准确预测肝门淋巴结转移。

肝门淋巴结清扫联合肝切除对预后的影响

        2017年由英国学者Russell Hodgson等发表在HPB上的研究，筛选1994-2014年间在该中心进行手术切除的2082例CRLM患者，其中76例患者进行了肝门淋巴结切除（对于临床可疑转移的淋巴结进行清扫）联合肝转移灶切除，其中84%患者肿大淋巴结位于1区，而71%患者肿大淋巴结位于2区。结果38例患者（50%）的肝门淋巴结经病理学证实为有淋巴结转移。进一步分析发现术前CT、MRI及PET（病例数太少）均不能准确的判断肿大淋巴结是否为转移（Table 1）。肝门淋巴结转移组术后的中位DFS及OS分别为11个月及20个月，均明显低于肝门淋巴结无转移组（mDFS 20个月，mOS 44个月，p均<0.05）。两组的5年总生存率分别为13%及55%（p<0.001）, 5年无病生存率分别为12%及44%（p=0.008）。虽然肝门淋巴结转移患者的预后较差，但是用于病例数少，无对照组，目前尚不能认为这组患者不应手术治疗，而仅采用系统化疗。

Table 1

      加拿大学者S.Nanji等对安大略省2002-2009年进行CRLM手术的1310例患者进行回顾性研究，结果只有103例（8%）同时进行了肝切除及肝门淋巴结清扫，其中78%（80/103）患者的肝门淋巴结位于1区，每位患者平均清扫淋巴结2.2枚。最终，29%(30/103)患者肝门淋巴结为阳性，肝门淋巴结阴性组与阳性组的5年总体生存率（OS）分别为42%和21%（p=0.003），而两组的5年的肿瘤特异生存率（CSS）也有明显差异（43%vs10%, p=0.002）(Table 2)。多因素分析发现肝门淋巴结转移是患者OS和CSS的独立危险因素（Table 3）。

Table 2

Table 3

总结

      综上，CRLM患者出现肝门淋巴结转移一般被认为肝转移灶的再转移，预后往往较差。从回顾性研究结果看，无明确转移征象的肝门淋巴结行系统清扫其阳性率只有20%左右，因此不常规推荐。肝门淋巴结转移的高危因素包括：肿瘤数目多，转移灶体积大，CEA高，CRLM位于S4、S5及肿瘤分化差。尽管术前影像学及术中触诊不能很准确的判断肝门淋巴结是否有转移，但目前也仅推荐对术前影像学及术中触诊发现的可疑转移淋巴结进行清扫。CRLM合并肝门淋巴结转移患者行肝切除联合清扫术后预后较差，5年OS在20%左右，虽无RCT研究与姑息化疗进行比较，但一般认为手术的生存要好于姑息化疗，因此这部分患者还是应积极手术。

END