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三、不孕症 （一）概论现代一般认为女子有规律的性生活1年以上，未避孕，配偶无病而未能生育，或曾经生育一二胎，后即不再生产者都称为不孕。前者古人称为“全不产”，后者称为“断绪”“久不产”。《脉经》称为“无子”或“绝产”。《诸病源候论·无子候》曰：“然妇人夹疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”两精相搏，合而成形，从胎孕的形成来说，不孕之因不能单独责之妇女，故临床上应先分析其因在于男方还是女方。如妇女发育正常，月经周期准确，并无其他疾病而不生育者，应当考虑为男性不育，反之就属女性不孕。女性不孕又可分为两种，一种是先天性的生理缺陷，一种是病理性的不孕。先天性不孕，明代万全著《广嗣纪要》中有“五不女”，即螺、纹、鼓、角、脉。螺——阴户中有螺旋纹；纹——阴户小如筋头（石女）；鼓——阴户绷急无孔，有皮鞔如鼓；角——阴挺死角（王孟英解释为雌雄人）；脉——终身无月经。凡有以上几种情况都不能受孕，在治疗方面，除“脉”有时可用药物治疗而外，其余四种均非服药可愈（螺、纹、鼓可用手术治疗，中医很早就能动手术，如用铜钱割，或用红铅作锭放入阴道）。先天生理性缺陷所致的不孕本节不做讨论，仅将后天病理性的不孕简要介绍。 （二）因机详述病理性不孕以肾气不足、冲任损伤为主要机制。因胎孕的构成是两精相合，而精藏之于肾，肾气足则精足，精足则易成孕，肾气衰则精亏，精亏则不孕。肾与冲任又有密切的关系。肾虚则冲任不足，无力摄精系胞，此外，冲为血海，任主胞胎，冲任充盛则月事以时下，阴阳相合，始能有子。如冲任有了病变，月事不以时下，或无力摄精，就不能成孕。临床上多有虚寒、血虚、痰湿、肝郁和血热五种分型。 1.虚寒 《神农本草经》紫石英条下记载，“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》温经汤条下记载，“亦主妇人少腹寒，久不受胎”。《圣济总录》曰：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也。”肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育，或不能触发氤氲乐育之气，致令不能摄精成孕。2.血虚 春秋战国时期，《素问·上古天真论》首先提出了“肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，固有子”的受孕机理。血虚不能濡养冲任，又血为气之母，气血俱虚致冲任虚衰，血海空虚，经脉不调致不能受孕。 3.痰湿素体脾肾阳虚或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，脾虚则健运失司，水湿内停，痰湿内生，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕。 4.肝郁肝气不舒，致令情绪低落，气机不畅而郁结，以致冲任不能相资，不能摄精成孕。又肝克郁脾，脾伤不能通任脉而达带脉，任、带失调，胎孕不受。 5.血热房劳多产、久病失血，耗损真阴，阴虚生内热，热扰冲任血海，不能摄精成孕，发为不孕症。 （三）治则治法 对于不孕症的治疗，卓老首先强调治病以助孕：经不调者调经助孕，带下异常者治带助孕，胞脉不畅者通调胞脉助孕。 虚者，益气养血，温肾调肝，以补冲任； 实者，化痰除湿，疏肝解郁，以调气血。 若患者无明显临床症状，遵“肾主生殖”“肾为冲任之本”的理论，治疗仍当从肾而论，补肾益精，调理冲任。其次注重怡情助孕，卓老指出，不孕症的药物治疗固然重要，但尚须情志舒畅、房事有节，注意起居劳逸、交合有时等，使任通冲盛，经调而有子嗣。 卓老治疗不孕症着眼于排卵期用药，排卵后慎用活血通络之品。 针对输卵管堵塞型不孕症，多用活血之品，同时配伍疏肝通络之药。 （四）证治分型 不孕的机制在于肾气不足和冲任损伤，而引起这二者的因素很多，归纳起来可分为虚寒、血虚、痰湿、肝郁、血热等五种。 1.虚寒证症状：少腹寒冷，不时作痛，经期有时错后，色淡量少苔薄，脉沉涩。病机：经期摄生不慎、过食生冷；或当风取凉，风冷乘其经血结于胞宫；或因房事不节；或因久坐湿地，损伤肾气，而致冲任不足；或因阳气不足，不能化气行水，寒湿注于冲任。治法：补虚温。方药： 艾附暖宫丸（《仁斋直指附遗》）或温寒暖宫汤（自制方）。 艾附暖宫丸：艾叶、香附、当归、续断、川芎、白芍、黄芪、吴茱萸、官桂、干地黄。虚寒者，香附用量不宜过重。 温寒暖宫汤：厚附片、明沙参、白术、茅苍术、砂仁、茯苓、香附、蕲艾叶、当归、川芎、橘核、荔枝核。 加减：兼肾虚者，除前症外，尚有精神较差，腰酸腿软，小便较多，性欲减退，舌淡苔正常，脉沉迟。治以温养肾气、补益冲任，用方 毓麟珠（《景岳全书》）：白术、茯苓、乌药、炙甘草、川芎、当归、熟地黄、菟丝子、杜仲、川椒、鹿角霜。其中川椒辛温有毒，能通肾壮阳、利五脏、温脾肾、通三焦、暖腰膝，为散寒逐湿补火药。 临床亦可用加减苁蓉菟丝子丸（详见“卓雨农先生常用独特方药举隅”）、通脉大生丸（详见“卓雨农先生常用独特方药举隅”），以及温寒暖宫汤（自制方）。 脾肾虚甚者，症见面色暗黄，腰痛如折，四肢倦怠，脚冷而酸软，白带清冷，状如鸡子清，小便频数或不禁，口淡无味，喜食辛辣，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。治以温肾固阳、培土化湿，用方 温胞饮：白术、巴戟天、人参、菟丝子、杜仲、山药、芡实、肉桂、附子、补骨脂。最好作膏或作丸，因下焦深邃，宜徐徐图之。在条件可能的情况下，用 通补奇经丸（吴鞠通《温病条辨·卷五》）：鹿茸、紫石英、龟甲、枸杞子、当归、肉苁蓉、小茴香、鹿角胶、沙蒺藜、补骨脂、人参、杜仲。炼蜜为丸，如小梧子大，每服2个，渐加至3个。大便溏者加莲子、芡实、牡蛎各12g，以蒺藜、人参熬膏为丸；淋带者加桑螵蛸、菟丝子各12g。 2.血虚证症状：形体瘦弱，精神较差，面色萎黄，头目眩晕，月经量少色淡，间或差错推后，舌淡苔薄，脉虚数或沉细。治法：益血滋肾。方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）或养血资生汤。 养精种玉汤：熟地黄30g，当归15g，白芍15g，山茱萸15g。养血资生汤：当归、熟地黄、丹参、香附、桑寄生、续断、阿胶珠。 加减：食少、月经色淡或见面部浮肿者， 坤厚资生丸主之：熟地黄、当归、白芍、川芎、茺蔚子、白术、丹参、香附（醋、酒、生姜汁、盐水炒）。 3.痰湿证症状：形体肥盛，面色 白，头眩心悸，白带稠黏量多，或有月经不调，色淡量多，舌淡苔腻，脉滑。治法：化痰燥湿。方药： 启宫丸（《医方集解》）。半夏、苍术、香附、神曲、茯苓、陈皮、川芎。蒸饼为丸，每服9g。 4.肝郁证症状：平素抑郁寡欢，不喜言笑，胸胁不舒或腹胀，睡眠多梦，月经偶有愆期，舌质淡红，苔白微腻或薄黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，理气扶脾。方药： 开郁种玉汤（《傅青主女科》）或疏肝化育汤（自制方）。 开郁种玉汤：当归、白术、白芍、茯苓、丹皮、香附、天花粉。 疏肝化育汤：即逍遥散去生姜、薄荷、白芍、甘草，加泽泻、蕲艾叶（偏寒者）、丹皮、香附。 5.血热证症状：形体不衰，饮食、溲便如常，唇红面赤，经前头痛头晕，咽干口苦，月经有时先期，量多质稠，舌质红或正常，苔薄黄而干，脉数。病机：过服血热药，或血虚火盛，冲任伏热，热甚灼精。治法：清热滋阴。方药： 清骨滋肾汤（《傅青主女科》）或清血养阴汤。清骨滋肾汤：地骨皮、牡丹皮、麦门冬、玄参、沙参、白术、石斛、五味子。 清血养阴汤：生地黄、丹皮、杭白芍、黄柏、玄参、女贞子、墨旱莲。 （五）小结不孕的原因很多，若月经不调的患者难于受孕，这种情况主要在于调经（针对原因施治），月经正常后自然就能受孕。 至于月经大体正常，又没有特殊疾病，就要从日常生活、全身情况来考虑。总的说来，本病不外阴阳偏盛或心情不畅，影响肾和冲任的正常功能。治疗应分清寒热虚实后辨证施治。 临床上常是虚多实少，因此应着重于养肝肾，即使治实证亦应注意照顾肝肾，这是治疗不孕症应特别注意的一点。 |
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