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[原方组成] 柴胡，枳实破，水渍，炙干，芍药，甘草炙。 [服用方法] 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令拆；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓。以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 [治则方解] 病机：阳气内郁，气机不畅。 治则：疏肝解郁，调理气机。 方义：方中用柴胡疏肝解郁，升发阳气以透邪外出。枳实行气散结，两者一升一降，使气机升降恢复正常，芍药调肝和脾，理气和血，甘草甘缓以和中。 [辨证要点] 本方临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。因其具有疏肝和胃，透达郁阳之功，为临床治疗肝气郁滞，调和肝脾(胃)之祖方。临床上既可用于治疗阳郁厥逆证，又可用于治疗多种消化系统病证。 [仲景方论条文] 《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 [注家方论] 1.尤在泾《伤寒贯珠集》：夫邪在外者，可引而散之，在内者，可下而去之，其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也。故用柴胡之辛，扬之使从外出，枳实之苦，抑之使其内消，而其所以能内能外者，则枢机之用为多，故必以芍药之酸益其阴，甘草之甘养其阳。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳，而其制方大意，亦与小柴胡相似。四逆之柴胡、枳实，犹小柴胡之柴胡、黄芩也；四逆之芍药、甘草，犹小柴胡之人参、甘草也。且枳实兼擅涤饮之长，甘、芍亦备营卫两和之任，特以为病有阴阳之异，故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪，和解表里，则两方如一方也。旧谓此为治热深发厥之药，非是，夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治矣? 2.吴谦《医宗金鉴》：方名四逆散，与四逆汤均治手足逆冷，但四逆汤治阴邪寒厥，此则治阳邪热厥。热厥者，三阳传厥阴合病也。太阳厥阴，麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也；阳明厥阴，白虎汤、大承气汤证也。此则少阴厥阴，故君柴胡以疏肝之阳，臣芍药以泻肝之阴，佐甘草以缓肝之气，使枳实以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，而厥可通也。或咳或下利者，邪饮上下为病，加五味子、干姜，温中以散饮也；或悸者，饮停侮心，加桂枝通阳以益心也；或小便不利者，饮蓄膀胱，加茯苓利水以导饮也；或腹中痛者，寒凝于里，加附子温中以定痛也。或泄利下重者，寒热郁结，加薤白开结以疏寒热也。 3.许宏《金镜内台方议》：四逆者，乃手足不温也；四厥者，乃寒冷之甚也。四厥为阴寒之邪，四逆为传经之邪，自阳热已退，邪气不散，将若传阴而未入也。此只属阳，故与凉剂以治之。用甘草为君以和其中而行其四末，以枳实为臣而行积滞，以芍药为佐而行荣气，以柴胡为使而通散表里之邪也。 4.张璐《伤寒赞论》：柴胡升陷内之阳邪，枳实破内滞之结热，甘草助脾胃之阳运，芍药收失位之阴津，允为和解少阴，阴阳否隔之定法。 5.王子接《绛雪园古方选注》：四逆散，与四逆汤药品皆异者，此四逆由于热深而厥也。《素问·厥论》云：阴气虚而阳气入，胃不和而精气竭，则不营其四肢。《厥阴篇》曰：前热者后必厥，厥深热亦深，厥微热亦微，厥应下之。故虽少阴逆，而属阳邪陷入者亦可下，但不用寒下耳。热邪伤阴，以芍药、甘草和其阴；热邪结阴，以枳实泄其阴；阳邪伤阴，阴不接阳，以柴胡和其枢纽之阳。 6.陈修园《伤寒论浅注》：少阳为阳枢，小柴胡汤为转阳枢之专方；少阴为阴枢，此散为转阴枢之专方。学者于二方细细体会，并于两方加减处细细寻绎，知其异并知其同，知其同中之异，并知其异中之同，则于本经治法，思过半矣。 7.章楠《伤寒论本旨》：柴胡升少阳之清气，枳实降阳明之浊邪，芍药、甘草调和肝脾，因邪由表入里，阴阳相格，清浊相干，而致厥逆，故从肝胆脾胃，升清降浊，旋转阴阳，其邪可解。或有咳、悸等症，又随症加药治之。用散者，取其势缓而力长，使里邪渐从外达也。 [名医验案] 1.刘渡舟医案 全某，男，32岁。患者手足汗出、厥冷而麻痛不堪。手足汗出随厥之深浅而有多少不同，厥深则汗出亦多，厥微则汗出亦少。曾服附子、干姜等回阳救逆药无效。视其人身材高大，面颊丰l，不像寒厥体征，然握其手却冷如冰铁。其脉弦而任按，舌红而苔白。此证既非阳虚之寒厥，又非阳盛之热厥，从其脉弦辨证，可知证属阳郁无疑。阳郁于里不达四肢而厥，郁阳迫阴外渗，则为汗出。阳郁愈甚，则手足厥冷愈深而汗出亦就愈多。反之，厥微者，则汗出亦少。为疏四逆散原方，以观其效。服药后，患者自觉有气往下行，至脐下，则微微跳动，周身顿觉轻爽，而手足转温，汗亦不出。患者甚喜，以为病将从此而愈。不料两剂服完，手足又厥，汗出依旧。二诊以上方加桂枝、牡蛎，意使桂枝配芍药以调营卫，牡蛎伍芍药以敛汗固阴。服两剂，手足见温而汗出亦少，但续服仍无效可言。病情反复无常，使人费解。重温王冰“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”的名句，受到启发而恍然有悟，此证每方皆效，但疗效不巩固，关键在于只知疏达阳郁，不知滋阴以敛阳也。阴不足，无以制阳，则反被阳逼而为汗；阳无偶则自郁而为厥。郁阳之气宜疏，而弱阴又岂可不救?于是本肝肾同治，理气与滋阴并行之法，为疏四逆散与六味地黄汤合方，服6剂，厥回手温而汗止。后随访得知，其病终未复发。 2.刘渡舟医案 一青年，体甚壮，其妻从乡间来，风尘仆仆，一路劳乏，入夜而睡，未行女妻之事，青年强之，则拒之甚力，由此，青年顿然阳萎，求医又多服补肾之药，则不能起矣。切其脉弦，按之有力，此乃肝肾气郁，亦实证中之羸候也，为疏四逆散原方，加知母6克，黄柏6克，凡3剂而愈。 3.陈亦人医案 某患者，诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也。暂拟四逆散一服。继以大剂寒凉为合法也。处方：春柴胡9克，赤芍4.5克，麸炒枳实3克，甘草3克。 4.李克绍医案 某，女，50岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走已月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉意，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风，近几天腿痛烦乱加重，竞至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着，饮食文化娱乐活动锐减，面色萎黄，舌质略红，苔薄白，脉左寸弦，关弦滑，尺弱，右脉弦细……治宜疏肝解郁，宣散气血，方用四逆散加味。柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克，水煎服1剂。 5月28日复诊，昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。 [长沙方歌] 枳甘柴芍数相均，热厥能回察所因， 白饮和匀方寸匕，阴阳顺接用斯神。 咳加五味与干姜，五分平行为正路。 下利之病照此加，辛温酸收两相顾。 悸者桂枝五分加，补养心虚为独步。 小便不利加茯苓，五分此方为法度。 腹中痛者里气寒，炮附一枚加勿误。 泄利下重阳郁求，薤白三升水煮具。 水用五升取三升，去薤纳散寸匕数。 再煮一升有半成，分温两服法可悟。 |
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