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一、胃食管反流病病机 胃食管反流病以前称为反流性食管炎，现改称胃食管反流病。因为反流不光会引起食管的炎症，还会引起很多其他相关的疾病。 食物（或胃内容物）向食管反流，首先就会刺激贲门引发炎症；然后刺激食管，形成食管炎；往上刺激咽喉，形成咽炎；如果吸入到肺还可能形成吸入性肺炎，或者由于对吸入物的过敏而引发支气管哮喘。很多医生没有经验，不能鉴别这些疾病，常常按照咽炎、咳嗽、哮喘去治疗，不知道这些疾病是由胃内容物的反流刺激形成的。 胃内容物为什么会反流呢？ 有两个原因： 1.胃口贲门括约肌功能失调 正常状态下贲门括约肌像瓣膜一样收缩舒张。进食时舒张，使食物从食管到胃，然后收缩，防止胃中食物反流到食管。贲门括约肌功能主要受交感、副交感神经支配，而中医所说的“神志”（情绪）可以影响机体交感、副交感神经的活动，就会导致贲门括约肌功能失常。所以西医认为，胃食管反流病是一种身心疾病。首先，该病有身体功能的紊乱，由反流导致食管炎，有确切的病变；其次，有心理的异常，发生该病的患者常常情志不舒，很多合并抑郁症。 2.食物从胃向食管反流还取决于胃内压力 如果胃的蠕动功能减退，出现胃胀（中医所讲的“痞证”），胃内容物就会从压力高的地方反流向压力低的地方，所以当胃内胀满，食物就容易反流。所谓“打饱嗝”，就是当饱食后（胃中压力增大），容易嗳气，所以反流的可以是食物，也可以是气体。 但有的人吃得并不多，为什么还是会反流？ 因为胃的蠕动功能差，也会引起胃胀而反流。 如果食物由肠反流到胃，就常常合并胆汁反流。由于胆汁分泌到小肠、十二指肠，如果食物由肠反流到胃，再由胃反流到食管，刺激舌根，就会感觉到口苦。所以口苦的患者常常合并胆汁反流，是食物由肠反流到了胃部。 为什么会反流到胃？ 因为肠压力高（常见下腹胀满），这就是中医所讲的“更虚更实，更逆更从”。食物由下部反流至上部，这就是《黄帝内经》讲的“乱气”。因为浊气本该在下，现在上逆至胃及食道，所谓“清浊相干，命曰乱气”。同时肠道蠕动功能减退，还会出现大便秘结。 由于腹胀，食物由肠反流到胃，而胃本身动力减退出现胃胀（痞证），再加上胃口贲门括约肌的功能减退，从而出现食物由胃反流到食管，刺激食管导致红肿（通过胃镜、食管镜可见）、热（烧灼感，“烧心”）、痛（胸痛）；还可以反流至咽喉，导致咽喉的炎症；反流至气管导致气管的炎症，出现吸入性肺炎，或者支气管哮喘。以上就是胃食管反流病的基本机理。 二、胃食管反流病治疗原则 在临床治疗中，首先要增强食管贲门括约肌的功能，其次要降胃气，使胃气下行。如果是因为肠道便秘导致胃气不降，还需要通腑，降低肠道压力，从而降低胃部压力。如果刺激到咽喉和肺，出现咽炎、咳嗽和哮喘，还要宣肺。这就是胃食管反流病的基本治疗原则。 如何改善贲门括约肌的功能呢？ 贲门括约肌功能受自主神经支配，与精神情志因素密切相关（身心疾病），还需要调神，要治疗患者的情志不舒（如抑郁症等）。人类直立行走以后，食物由于重力的作用，自然由上向下运动，导致消化道的功能减退。在这种情况下发生胃食管反流病，就需要采取一些特殊的手段进行治疗 1.感冒诱发胃食管反流病的治疗 感冒可以诱导胃食管反流病急性发作。很多人可能不熟悉，我们回到《伤寒杂病论》的条文去给大家讲解。 首先说麻黄汤证：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤证的特点是“脉浮紧，无汗”。为什么太阳病会脉浮？因为机体发生急性上呼吸道病毒感染后，机体肾上腺素分泌增加，肾上腺素分泌增加使得浅表动脉的脉搏更表浅，为什么会更表浅呢？因为人感冒后，发热汗出，从血液带走体温，患者就会退烧。所以当人感冒（或发生病毒感染）以后，导致脉搏表浅，出现浮脉。而麻黄中含有伪麻黄碱、麻黄碱、次麻黄碱等成分，它的分子结构与肾上腺素高度相似，具有拟肾上腺素的药理活性。西医治感冒用伪麻黄碱，伪麻黄碱是麻黄的提取物，不用肾上腺素。因为伪麻黄碱对心脏的毒性比肾上腺素要小，作用要缓和。麻黄煎煮法中明确说“去上沫”，也是为了减轻心脏毒性。 为什么感冒以后食欲不振呢？ 主要是因为病毒感染导致肾上腺素分泌增加，而肾上腺素有抑制胃肠道蠕动的作用。当肾上腺素大量分泌的时候，机体处于亢奋状态，要去战斗、去应急。这时机体的血液从消化道流向大脑、肌肉，以保证重要器官的供血充足。而此时相比较而言，胃肠道就不那么重要了，所以其蠕动是减慢的，血液是减少的，也就导致食欲不振。如果服用了麻黄汤，麻黄发汗后，会进一步抑制胃肠道的蠕动，尤其是脾虚的患者，本来胃肠道的蠕动功能就弱，这个时候就会出现“发汗后，腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”厚朴生姜半夏甘草人参汤就治疗服用麻黄类药物后，消化道蠕动抑制导致的食欲不振。所以当感冒服用麻黄类药物后，出现口味寡淡、食欲不振、脘腹胀满时，尤其是平素胃肠功能就比较弱的，用甘草、人参补脾，如果主要表现为腹胀，就用厚朴、生姜、半夏来除胀，这就是厚朴生姜半夏甘草人参汤证。 假如患者既往有胃食管反流病，感冒时应该慎用麻黄。如果要用麻黄，需要加理气和胃的药物。按照疾病的发生、发展与转归去处理，要了解和掌握如何截断病程。所以应深刻去认知疾病，要掌握中医生理学的内容。这是大家提高诊疗水平的重要一环。 这时，由于感冒和治感冒用的药物，严重地抑制了患者胃的蠕动，导致胃内压力增加，就可能发生食物由胃向食管反流，而出现栀子豉汤证：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”条文中就讲，这种腹胀可以引发食物由胃向食管的反流，出现心烦懊侬，胸中窒，胸中烧灼疼痛。炎症导致红、肿（要通过胃镜观察）、热、痛。 通过胃镜看到胃食管反流病患者黏膜红肿。患者自己可以感觉到热和疼，胸口疼、烧心用栀子豉汤。 “若少气者，栀子甘草豉汤主之”。脾虚的患者，发汗后，腹胀满，胃肠道蠕动功能减退。条文中“少气者”指脾虚，加甘草；食物由胃反流到食管，胃气上逆，如果引起恶心呕吐，说明胃气上逆很严重，应加生姜，栀子生姜豉汤主之；患者腹胀尤甚，“腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，加厚朴、枳实，这就是太阳传阳明。 阳明在经证有两个方：一个是栀子豉汤，治疗局部的炎症反应红、肿、热、痛；另一个是白虎汤，大热、大渴、大汗、脉洪大治疗全身炎症反应综合征。 2.从伏邪论治胃食管反流病 “伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”此条张仲景告诉我们，“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，要用栀子干姜汤。 “旧”即是过去，当患者发生急性炎症的时候，大便可能不溏，但如果过去便溏，用栀子干姜汤主之。此患者是因为太阴脾阳虚，此时胃气上逆，导致胃食管反流病急性发作，也就是西医讲的感冒诱发胃食管反流病急性发作，用栀子干姜汤栀子拮抗局部炎症，干姜抑制腺体分泌，实其大便。少气者加甘草呕者加生姜；腹满者加厚朴、枳实；烦甚者还可以用代赭石。这是一个新感引动伏邪的例子。伏邪发自少阳，栀子干姜汤证是阳明在经。栀子这味药很特殊，有清胃的功效，还可以清肝，如丹栀逍遥散、化肝煎等方。茵陈蒿汤治黄疸也选栀子。现代研究证实：栀子能够清肝、利胆，拮抗肝脏的炎症，具有保肝利胆的作用。中医讲的肝和西医讲的肝有不同，也有相同，栀子在这里用得非常巧妙。 如何才能够深刻理解一个太阳病传为阳明在经的栀子豉汤证和栀子干姜汤证呢？ 用伏邪的思想（也就是“病”的思想），了解了疾病的传变，才会使用截断法。如果没有伏邪和“病”的思想，辨证论治就是此时此刻机体的病理改变，截断法就成了一句口号。当然，作为栀子干姜汤证，如果炎症反应很严重，大便就会秘结，甚至可以用大黄泻下，因为疾病是传变的。我们讲四逆汤证时，时而用四逆汤，时而用甘草干姜汤，时而用芍药甘草汤，时而用调胃承气汤，都是可以的。 三、胃食管反流病验方 胃食管反流病主要分为两大类型：一类是体质偏寒的叫寒中用开宣通痹汤；另一类是体质偏热的叫热中，用宣清降浊汤。 1、开宣通痹汤 【组成】瓜蒌15-30g 薤白9g 桂枝9g 陈皮6g 枳实6-30g 生姜6g 香附9g 苏梗9g 苍术9g 厚朴9g 神曲15g 川芎9g 射干9g 威灵仙15-30g 【主治】胃食管反流病，寒中（上焦乱气，病在太阴）。 开宣通痹汤是把胃食管反流病当成胸痹来治，胸痹的特点就是“阳微阴弦”，“阳微”指寸脉无力，“阴弦”指关脉弦。在《伤寒杂病论》里的阴阳脉法中，寸脉为阳，关脉尺脉为阴。当要辨别阴”的时候，尺脉指阴，寸脉关脉指阳。“阳微阴弦”当胸痹。因为《伤寒杂病论》原文说“胸中窒”，食管的位置在胸口处，胃食管反流病会导致胸闷。 瓜蒌薤白桂枝汤治胸痹用瓜蒌、薤白、桂枝，这是张仲景直接治疗胸痹的办法；橘枳姜汤（枳实、陈皮、生姜）治寒性胸痹的胃气上逆；香附、苏梗、陈皮就是香苏散的思路，疏肝理气；香附、苍术、神曲、川芎又是越鞠丸的架构，是朱丹溪治疗郁证的处方，也有疏肝理气的作用，两方相合就可以治疗胃食管反流病的情绪因素。 西医认为，胃食管反流病是一种身心疾病。患者的贲门括约肌受情绪影响。胃食管反流病的病人情绪都不好，从而影响了贲门括约肌的收缩，导致食物由胃向食管反流，所以用越鞠丸（治气、血、痰、火、湿、食等郁证）加香苏散疏肝，加射干、威灵仙两个治疗食管的专药，治疗胃中食物反流刺激咽喉。射干利咽，威灵仙可以调节贲门括约肌的收缩，也可以治疗骨噎、噎嗝，是治疗胃食管反流病的专药。 方中越鞠丸去了栀子，如果患者有热象，加炒栀子3-6g，如果寒热辨别不清，看不到热象，也可以用3g炒栀子，有炎症就会或多或少有热象，可能程度轻不易辨别。如果热象明显，就加大炒栀子的用量，炒过之后苦寒作用减弱。 开宣通痹汤治疗胃食管反流病寒中，《黄帝内经》叫“乱气”。此方重在温通心阳。心下就是胃，为心火宣布其化之地，胃寒重可以通过用桂枝、薤白这类处方温通心阳来暧胃。此病叫“乱气”，是浊气上逆而导致的，温通心阳使阳明胃气下行而清浊归位，诸症可缓解。此病日久可导致消瘦，阳痿不举（阳虚所致），都是“乱气”造成的。日久消瘦比较容易理解消化吸收不良，尤其是消瘦以后，患者贲门括约肌力量进一步减退，不能够及时收缩贲门，导致食物由胃内向食管反流，需要健脾开宣通痹汤治疗“寒中”，是寒在太阴，乱于阳明；宣清降浊汤是治疗“热中”，是热在阳明乱于太阴，要注意两方的区别。 二、宣清降浊汤 【组成】枇杷叶9g 射干12g 桔梗6g 降香6g 淡豆豉9g 神曲15g 炒栀子9g 瓜蒌12-30g（大便通畅用壳，秘用实）法半夏6-30g 黄连3-6g 枳实6-30g（大便通畅用壳，秘用实）生姜6片 威灵仙9-30g 郁金15-30g 【主治】反流性食管炎（胃食管反流病）热中。 宣清降浊汤由三香汤、上焦宣痹汤（枇杷叶、射干、桔梗、降香、淡豆豉、栀子）和小陷胸加枳实汤（瓜蒌、黄连、法半夏、枳实），再加威灵仙、神曲、郁金还有生姜半夏汤组成，又因阳土所生在君火，故加黄连。 《温病条辨》用三香汤治疗上焦湿热病。胃食管反流病常常反流至咽喉，导致咽喉的炎症，反流至气管出现吸入性肺炎，导致气管的炎症，或者支气管哮喘，所以用三香汤宣肺。三香汤含有栀子豉汤，“胸中窒者，心中懊侬，反复颠倒”，“心中懊侬”指情绪异常,“反复颠倒”既指心中烦，又指食物由胃往上走，发生胃食管反流。栀子是一个特异性的抗炎药。食道贯膈，通过贲门，膈肌的上面是心脏，贲门正好在心下，也就是剑突下的位置。“正在心下，按之则痛”，是贲门炎。“热中”用小陷胸汤治疗（瓜蒌、半夏、黄连）。生姜和半夏配伍是生姜半夏汤，治疗“心中愦惯然无奈”，生姜半夏汤当用姜汁，无姜汁用生姜片也可以，治疗胃络通于心导致的种种烦躁。胃食管反流病是一个身心疾病，神曲、郁金合上生姜半夏汤用来解郁，减轻精神心理因素导致的症状。神曲是个消食药，能够安神所以叫神曲。另外加治疗食管的专药威灵仙30g。 宣清降浊汤和开宣通痹汤是治疗胃食管反流病的两个对方，核心配伍：一个是治疗小结胸证的小陷胸汤（瓜蒌、半夏、黄连），一个是治疗胸痹的瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、半夏、薤白）。宣清降浊汤用小陷胸汤除热加栀子豉汤，也就是《温病条辨》三香汤；开宣通痹汤治疗胸痹，温通心阳以桂枝为基础。它们都加上解郁除烦的药如郁金、神曲、生姜或者苏叶等，再加治疗食管的专药威灵仙，治疗清浊相干导致的乱气。 四、越鞠丸与胃食管反流病 越鞠丸是朱丹溪的一个处方。朱丹溪是滋阴学派，但滋阴学派并不代表只会滋阴，实际上他的学术思想很丰富，比如说关于郁证，他有五郁学说，气、血、湿、食、热（火），他有经典的处方越鞠丸（香附、川芎、苍术、神曲、栀子）。 这个处方能够治胃食管反流病，也就是传统所谓的反流性食管炎。西医认为胃食管反流病是一个身心疾病，也就是说，胃食管反流病有明显的精神因素。贲门括约肌被自主神经系统控制，自主神经系统受情绪的影响。情绪导致自主神经功能的紊乱，影响贲门括约肌的功能，进而食物由胃反流到食管，发生炎症。因为它不光引起食管炎，还能够引起咽炎，很多中医把它当成“梅核气”。其实它不是咽部的癔球证，和经典的梅核气是有区别的。食物还可以反流入肺引起咳嗽、支气管哮喘。越鞠丸就可以治疗胃食反流病。其中栀子治疗局部的红肿热痛，神曲不光消食，还能解郁安神，所以越鞠丸选神曲。苍术促进胃肠道蠕动，香附、川芎理气活血，是一对疏肝的药物。 越鞠丸治疗胃食管反流病，偏热者加淡豆豉、黄连、瓜蒌、半夏、枳实，也就是越鞠丸、栀子豉汤、小陷胸加枳实汤合起来。小陷胸汤治“正在心下，按之则痛”，就是胃食管反流病刺激贲门引起的疼痛，加枳实促进消化道的蠕动，进一步促进食物的排空。 偏寒的可以加苏叶——香苏散，半夏、厚朴、茯苓、生姜—一半夏厚朴汤，大便秘结者加瓜蒌、薤白——瓜蒌薤白半夏汤。治寒痰胸痹用瓜蒌、薤白、半夏；热痰胸痹用瓜蒌、黄连、半夏。食管反流病常常刺激咽喉用射干、枇杷叶、郁金、降香，这是《温病条辨》的三香汤，理气降逆、宣肺、利咽。实际上开宣通痹汤和宣清降浊汤就来自于朱丹溪的越鞠丸。 有的人感冒以后出现胸中窒、胸中热、胸口疼痛，是因为他的胃食管反流病复发。感冒发汗后会腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤治发汗后的上腹胀满。如果再引发食道反流就可以用越鞠丸。将《伤寒杂病论》的厚朴生姜半夏甘草人参汤和朱丹溪的越鞠丸联系起来就是古今一统。 如果食道反流再刺激咽喉，导致咽喉有吞之不下、吐之不出之感可用半夏厚朴汤，半夏是治咽喉的特殊药物。用厚朴来除胀满，降低上消化道的压力，使食物由上向下行。 所以，一个郁证伴脾胃功能差，感冒之后用了感冒药出现上腹胀满，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之；如果食物进一步往上反流到剑突下，小陷胸加枳实汤或者瓜蒌薤白半夏汤主之；再往上刺激到食管用栀子豉汤，或者越鞠丸；往上刺激咽喉，用半夏厚朴汤、三香汤等，这些处方的加减化裁就是宣清降浊汤与开宣通痹汤。从这里可以看到伤寒、温病和滋阴三个学派的思想。半夏厚朴汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤和栀子豉汤，这是《伤寒杂病论》的处方；小陷胸加枳实汤和三香汤是温病学派对伤寒学的发展；越鞠丸和香苏散这是后世的处方。所以要医学一统，要在临床应用中把这些知识统一起来。 |
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