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儿科咳嗽学习笔记（二） 末流郎中 一、风寒咳嗽 初起咳嗽频作，喉痒声重，痰白稀薄，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛或全身酸痛，舌苔薄白，脉象浮紧。 五版教材观点：主方金沸草散。 寒邪较重，加水炙麻黄；痰多加橘红。 风寒兼湿，证见咳嗽痰多，胸脘作闷，舌苔白腻，脉濡的，治宜疏散风寒，佐以燥湿。 用杏苏散加厚朴苍术之类。 风寒挟热，证见咳嗽音哑，恶寒鼻塞，咽痛口渴，舌苔水黄而腻者，治宜散寒宣肺，佐以清热，用三拗汤加黄芩之类，以解肺经内郁之热。 王静安老师称为风邪束肺，用自拟清宣宁嗽汤。 药用：荆芥、炙麻绒、炙百部、炙复花、炙白前根、芦根、橘络、黄连、山楂、神曲。 偏于风寒者，去黄连加苏叶；偏于风热者，加银花黄芩。静安老师原意是风邪束肺分寒热两端，但温病之实热，非石膏莫解。故个人认为，王师的清宣宁嗽汤真遇外寒内热时，不妨考虑合方麻杏石甘汤，再加银花、黄芩。 麻杏石甘开肺气郁闭之力，绝不可轻忽。 对于风寒咳嗽，黎炳南老师意见如下： 用其自拟的“风寒咳嗽方”：苏叶、防风、北杏、法夏、枳壳、紫菀、僵蚕、款冬花、甘草。 加减法则为：咽痒咳频痰少，此风盛致咳，可加制南星、百部；痰多加陈皮、苏子；恶寒鼻塞重者，加苍耳、辛夷；素有正虚，酌用五子毛桃、太子参护正。 教材里肺炎中，风寒闭肺的立方是三拗汤合葱豉汤，或用华盖散。舌苔白腻而痰多者，加莱菔子、半夏；寒邪外束，里有伏热，见证呛咳痰白，发热口渴，面赤心烦，苔白脉数者，宜用大青龙汤表里双解。 个人认为，蒲辅周老师的见识挺好，用大青龙汤时，麻黄轻点用，桂枝少少用，比较合适于临床。这里提出来，供大家参考。 二、风热咳嗽 该病见证如下：咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咳出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有头痛发热，恶风微汗出，舌苔薄黄，质红，脉象浮数。 其选方是，桑菊饮。气粗口渴甚者，加生石膏、天花粉；肺热重者加黄芩；咽喉红肿者，加牛蒡子、射干、玄参、大青叶；咳重加炙枇杷叶、前胡；痰多加贝母、瓜蒌；鼻衄加茅根，藕节。 并列子目如下：风热兼湿，咳嗽痰多，胸闷汗出，苔腻中黄，脉象濡数，当疏散风热为主，宣肺化湿为辅，在桑菊饮中加苡米、茯苓、半夏之类。 风热挟暑，证见咳嗽胸闷，心烦口渴溺赤，舌质红赤，脉象虚数，宜用疏风解暑之治则，则选用六一散加前胡、香薷、竹叶、藿香、佩兰、西瓜翠衣一类。 个人感觉，单列桑菊饮，不若桑菊饮银翘散二方合一为优。 黎炳南老师治风热感冒的法则如下，他用自拟风热咳嗽方，药用防风、北杏、桔梗、胆星、僵蚕、毛冬青、连翘、甘草。加减法则：发热，唇舌俱红者，为热甚之征，加青蒿、大青叶、银花；热象不甚者，慎用石膏黄芩之类，以免冰遏邪伏；痰黄难咳者，可加天竺黄、天花粉、冬瓜仁、瓜蒌皮。 便秘者，加胖大海、牛蒡子、玄参，以清化热痰，润肠通便；咽痒咳频而痰少者，加百部、马兜铃，痰多则不宜（当用僵蚕、蝉衣之类，作者补）；若咳声嘶哑，舌干苔剥等阴伤见证，可选用麦冬、海蛤粉、川贝母之类。 教材关于风热闭肺的肺炎，轻则用辛凉轻剂银翘散应对。重则用辛凉重剂麻杏石甘汤应对。在加减法则中，咳嗽痰多加瓜蒌皮、川贝、莱菔子、天竺黄；热重加黄芩、山栀、鱼腥草、板兰根、黛蛤散（包煎）；热重便秘，加桑白皮、制大黄。 热甚伤阴者，加沙参、石斛、荸荠汁等清热解毒，养阴生津。 黎炳南老师常用，麻黄、杏仁、防风、大青叶、毛冬青、蚤休、苡米、桔梗、甘草。加减为：形寒肢冷，受寒而病初起时，可去蚤休、大青叶，加苏叶，但是，此类病热化甚速，辛温不宜久用（注意变法，调药）；咳嗽痰多者，加瓜蒌皮、浙贝；口干或便秘者，加牛蒡子、天花粉。 三、风痰咳嗽 风痰咳嗽，多见于平素肺脾偏虚，常蕴痰浊的小孩感受风邪发病，风痰互结，肺失宣肃而咳。邪实为主，可兼气虚。黎氏用自拟风痰咳嗽方，其药物为：防风、北杏、制南星、僵蚕、苏子、法夏、陈皮、茯苓、甘草。其加减法则为：面无华而汗多脉虚者，可酌加五子毛桃、白术健脾固表；便溏、腹胀、纳呆者，加莱菔子、枳壳以利气消滞。 鼻塞涕多，可加苍耳子、辛夷花；气息较急，唇周偏暗者，容易演变为肺炎喘嗽，可考虑及时加麻黄、桃仁以宣肺通络，令其血和气顺，是防止病情恶化的关键。 关于外感痰热咳嗽，王静安老师称之为痰热壅肺。此病病程稍长，多系外感风邪未从表解，化热炼痰，或病后余热未尽，痰热蕴肺。本证乃由表及里，所以表邪不算明显。一般临床见证为，咳病，咯痰黄稠，或伴发热，口干，口臭，舌红苔黄，指纹青紫，脉滑数。静安老师主用自拟“清肺化痰汤”处理。药用：荆芥、石膏、黄芩、瓜蒌壳、法夏、炙百部、炙冬花、炙复花、山楂、神曲、桔梗。这个痰热咳嗽，教材将其列为内伤咳嗽中。其实严格来说，它是外感残留未去，而里面痰热已生的情形。它既非纯粹外感热病，也非纯粹内伤病，它是二者临界的情况为多。它既要轻用开解，又要清化痰热。内外分消为治。 关于痰热闭肺的肺炎，临床见证，发热烦躁，咳嗽而喘，呼吸困难，气急鼻煽，口唇紫绀，面赤口渴，喉间痰鸣，声如拽锯，胸闷胀满，泛吐痰涎，苔黄质红，脉象弦滑，乃外有非时之感，内有壅塞之气，膈有胶固之痰也。 教材主用五虎汤（麻杏石甘汤加细茶）合葶苈大枣泻肺汤。 加减法则是，热甚加黄芩、连翘；痰盛加贝母、天竺黄、鲜竹沥；喘甚痰涌，便秘而病情较重者，可用牛黄夺命散，涤痰通下；下唇严重青紫者，加丹参，赤芍，红花，以活血化瘀。 关于风燥咳嗽，多为阴虚津乏之患儿，感秋日燥邪，肺失濡润，宣降失司。其证多实。可兼阴虚或气阴不足见证。临床见证为：咳嗽阵发，咳而不爽，咳嗽无痰，或痰少而粘，喉痒声嘶，鼻咽干燥，大便干结，舌淡红而干，苔少或剥苔。 黎炳南老师，立“风燥咳嗽方”以治。 组成药物为：防风、北杏、僵蚕、川贝、贝母、花粉、麦冬、瓜蒌皮、款冬花、甘草。 其具体加减原则如下：燥而偏热，见唇舌红干，咽红咽痛者，加青黛，人参叶；声嘶咽干，加千层纸、麦冬；自汗盗汗者，加沙参、萸肉；大便干结，加玄参、冬瓜仁。 咳嗽，未必喘，而喘必兼咳嗽，咳喘为咳嗽的进化，程度重些。我们临床上，看病机，还是大同小异的。咳嗽方的力量小些，肺炎喘嗽的方，力量大些。那么，肺炎和咳嗽的治法可以协调统综么？我看是可以的。牛刀小其制可变鸡刀。这个小其制，还有个作用，它治疗以外，还可以拦截病的进展，可执简御繁。大家可按照患儿体质，地域气候来统综进退。 当然，外感咳嗽和外感肺炎还是有区别的，在喘和不喘的分野。大家也可以列出表来，分门别类，总结起来，然后据情进退，这样就不乱了。关于加减法，是细节管理，是取效关键，不可马虎大意。当能落实见效，信心和兴趣就出来了。兴趣的培养和信心的建立，就会成为推动我们前进的力量，功夫也就慢慢出来了。 |
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