一文掌握，脑静脉系统血栓形成的解剖与分型

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拨开迷雾见月明。

脑静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由感染或非感染因素导致脑静脉窦或脑静脉内血栓形成，产生脑组织瘀血、水肿及颅内压增高的一组临床疾病。因其临床表现及体征缺乏特异性，常有误漏诊的发生，延误最佳治疗时机！

脑静脉系统解剖

脑静脉系统由硬脑膜静脉窦、浅表皮层静脉、脑深部静脉和后颅窝静脉构成。

• 硬脑膜静脉窦又称脑静脉窦：由上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦汇组成。
• 浅表皮层静脉：由大脑上静脉（Trolard 静脉）8-12支，引流半球内、外侧面上部；大脑中浅静脉引流半球外侧面；大脑下静脉（Labbe 静脉）引流外侧面下部。
• 脑深部静脉：引流至大脑深部的髓质、基底核、间脑、脑室脉络丛等处的血液。包括基底动脉、大脑内静脉、大脑大静脉（Galen 静脉），引流两侧大脑内静脉汇入直窦。
• 后颅窝静脉：包括上组静脉，前组静脉，后组静脉。
  
  

图1：脑静脉系统解剖内面观与侧面观

图2：脑静脉窦内血流方向

脑静脉系统血栓形成分类

根据受累静脉结构的不同分为三个临床亚型：硬脑膜静脉窦血栓形成、皮层浅表静脉血栓形成和脑深静脉血栓形成。三者可独立存在，也可同时出现。

1.硬脑膜静脉窦血栓形成（上矢状窦、横窦）

• 临床表现：头痛、呕吐和视乳头水肿的颅内高压症状是其最主要的表现，而且往往会伴有相应引流区的出血性梗塞。

• 影像学表现：A.上矢状窦横断面存在血栓（空三角标志）；B.横窦和直窦显示高密度影，右侧丘脑低密度和水肿；C.轴位显示上矢状窦周围硬脑膜强化，但血块充满的管腔不强化（空三角征）；D.广泛硬脑膜静脉窦血栓形成。
  

图3：上矢状窦血栓典型影像

2.硬脑膜静脉窦血栓形成（海绵窦）

• 临床表现：明显的眼球突出、球结膜水肿，同时伴有III、IV、VI和V眼支和上颌支受累的症状。如果影响到岩下窦，则可以出现VI、IX、X和XI受累的症状。

• 影像学表现：A.右眼上脸下垂及球结膜水肿; B.双侧海绵窦“充盈缺损”，左上眼静脉见血栓形成; C.明显强化的海绵窦壁内存在无强化血栓; D.T2WI显示蝶窦炎,海绵窦侧壁膨出处不均匀的低信号血栓。

图4：海绵窦血栓典型影像

3.皮层浅表静脉的血栓形成

• 临床表现：局限于皮层及皮层下白质的出血性梗塞，主要临床表现为癫痫部分性发作、偏瘫、偏盲或失语，而颅内压增高的症状往往不明显。

• 影像学表现：A. 尸检病例显示多发皮质静脉血栓；B.大脑凸面看到静脉血栓，大多数（但不是全部）皮质静脉血栓是从相邻硬脑膜静脉窦血凝块延伸而成；C.尸检病例显示颞叶、顶叶和枕叶广泛的出血性静脉梗死; D.左横窦内高密度血栓，左侧颞叶大片出血性静脉梗死。

图5：皮层浅表静脉的血栓形成

4.脑深静脉血栓形成

• 临床表现：在CVT中相对少见，表现为单侧或双侧以丘脑为主的基底节区结构的受累，表现为反应迟钝、记忆力减退淡漠和无动性缄默等神经精神症状，如果间脑和中脑受累则会出现昏迷。

• 影像学表现：A，B. 双侧大脑内静脉和直窦血栓形成，丘脑、基底节和深部白质水肿;C.数字减影血管造影术（DSA）显示大脑内静脉，Galen静脉和直窦血栓形成，未见造影剂填充。D.正常DSA侧位图，大脑内静脉，Galen静脉和直窦应显影。

图6：脑深静脉血栓形成

脑静脉系统血栓形成治疗

1.抗凝治疗

急性期首选肝素静脉注射，80IU/kg团注，再持续静脉滴注，或选用低分子肝素5000U皮下注射，Q12h。急性期过后继续应用口服抗凝剂（如华法林）至少3月，使国际标准化比值（INR）维持在2.5-3.5。

2.溶栓治疗

可选用尿激酶、阿替普酶（rt-PA）静脉或血栓内直接应用，主要用于抗凝效果不好的危重病人。

3.对症治疗

a）抗癫痫治疗：应用时间据病情而定，不主张长期应用及预防应用。

b）降颅内压：利尿剂、乙酰唑胺、甘露醇、甘油果糖、腰穿、脑室腹腔分流、抬高头位、过度通气等，避免脱水状态的出现。激素应避免应用。

c）精神异常的处理：躁动明显者可给予奋乃静、典氮平、安定类药物。

d）头痛的治疗：降颅压，可给予止痛剂。

4. 外科治疗

静脉窦取栓、横窦搭桥术、静脉窦修补术等。

5.介入治疗

支架成型术。

参考文献:

[1] Coutinho JM,Cerebral venous thrombosis.J Thromb Haemost 2015 Jun

[2] Ghoneim A,et al. Imaging of cerebral venous thrombosis.Clin Radiol 2020 04;754(4)

[3] Behrouzi R,et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis.Clin Med (Lond) 2018 02;181(1)

[4] 中华医学会神经病学分会. 中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗.[J]中华神经科杂志, 2015,48(10): 819-829.

[5] 《神经影像学》北京大学出版社

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：Liny