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在购物中心，下了扶梯，一位40多岁的女人靠在柜台上，用手捂着胸口，脸色发白：“我这慌得不行了。”她说，“平时经常犯（病），停会就好了。”经常吃稳心颗粒，也不行。摸了脉，是歇止无规律的结代脉中的结脉。 像这位妇女的结脉有很多，主要原因是心血不够用造成的，可以考虑用炙甘草汤。 正常的心率应该是每秒钟不低于一次，一分钟在72次左右，而且是均匀的。心律不齐是不管快或者是慢，都没有规律性，有的人说是乱跳，跳跳停停，停停跳跳。 为什么会心律不齐，肯定是心脏供血不足。有些心律不齐患者没有任何症状。而大多数心律不齐患者常伴有心慌、乏力、头晕眼花、胸闷，心脏部位像贴了一块胶布，觉得气不够用的，需要坐下来休息一会。严重者会有胸痛、多汗、颜面苍白、四肢发冷，甚至昏迷等。 1800年前的张仲景先生为我们留下了一个非常宝贵的方子，叫炙甘草汤，就是专门治疗心律不齐的。 炙甘草汤见于《伤寒论》太阳下篇末177条，原文：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 《伤寒论》中的条文凡是起首有“伤寒”二字的，后面所描述的病症都是在感受伤寒的条件下发生的。 伤寒后的“脉结代心动悸”是啥状况呢？ 感受风寒之后随着邪气的深入，同时，人体正气也大量地消耗，在人体正气极度虚劳时如果还要去对抗寒邪，人就会表现出心慌心悸，这说明虚到极限了。就如同已经劳累到了极点，却发现还有事情必须马上去应对，这时就容易出现心慌等感觉。这就是炙甘草汤条文所表达的人体的状态。 尽管如此，《伤寒杂病论》中的很多方剂的适应症往往都是突破了原条文的主治。 比如小柴胡证的“往来寒热”就不只是非得“往来寒热”才能用，有时只要出现了“往来”就能用。有的人每天半夜都会准时醒来，可以用小柴胡汤；有的人每个月都有一次口腔溃疡；每个月都有一次头痛；每年到了八月份就会咳嗽……这些病在诸多方法无效时，用小柴胡汤加减往往会有柳暗花明的效果。 曾经有一人问我，女人的月经不调、痛经，是否可以看做是“往来”病，而用小柴胡汤进行加减治疗？我觉得这个问题很有意思，值得考虑。从小柴胡汤所治疗的“或然”证看，还真有几个症状能对得上。 心律不齐在《伤寒论》中叫“脉结代”，也称“结代脉”。第178条作了解释：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。” 结脉，通俗地说就是脉乱跳无规律。《脉经》：“结脉往来缓，时一止，复来。”《脉诀刊误》：“结、促者，因止以别阴阳之盛也……阴盛则结，脉徐而时止，虽有止非死脉也。”《诊家正眼》：“结属阴寒，亦由凝质。” 《简明中医辞典》674页记载：“脉来迟缓而呈不规则间歇。”结脉主阴盛气结，寒痰血瘀，气郁不调，积聚症瘕。 代脉脉来缓慢而有规则的歇止，即止有定数（脉率正常），如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。 脉结者生，代者死。这里的“死”是严重的意思。代脉主脏气衰微，其病危重。 弄清楚了什么是“结代脉”（心律不齐），再看看怎么治疗。 炙甘草汤方：甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。 仲景时代的一两约合现在的15.625克。一升是200毫升，麻仁半升(100毫升)约为50克。麦门冬半升约为60克。生地黄一斤（16两）约为250克。 还原成现在的剂量：甘草60克，生姜45克，桂枝45克，人参30克，生地黄250克，阿胶30克，麦门冬60克，麻仁50克，大枣30枚（撕开）。 清酒就是米酒可以用黄酒代替。用1400毫升黄酒，1600毫升水，先煮8味，煮到药液剩下600毫升了，去掉药渣，把阿胶放进药液溶化。趁热服200毫升。一天喝三次。也就是早中晚各200毫升。 喝了这个药液之后，脉结代症状就消失了，所以又名“复脉汤”。 仲景的方为什么叫经方，经方就是经验之方，是经过长期临床实践证明有效才定下来的。因此，要想达到经方的效果，就要按照经方规定的用法去煎服。经方有“有是证用是药”的说法，也应该包括“有是药用是量”。 有位网友心脏跳动慢而且不规律，自己开了炙甘草汤，因为阿胶很贵没有用，吃了没有效。没有阿胶肯定没有效，并且其它药物的量也是想当然大约摸。这是绝对不行的。 仲师方剂中药味不可挪移，不可随意加减，这是公认的。除非造诣高深者，或可加减一两味，否则，必将破坏其建构，影响疗效。如果你觉得用这个方有点单薄，可以用合方，“合方治大病”嘛。 经方的药味精炼，每一味都是千虑一得，非它莫属。经方的剂量也是反复验用的结果，三两就是三两，半升就是半升。桂枝汤中桂枝、白芍、生姜用三两，甘草用二两，大枣12枚，不用这个量，就没有主次，就不是仲师的桂枝汤，是你自己随便开的“桂枝汤”。就不可能有效，就不会有效，或者没有效。 主药（君药）不一定就是量大的，本方所以叫炙甘草汤者就是以炙甘草为君药。而不是以量大的生地黄为君药，但本方养血君药就是生地黄。 现在，很多中医大夫敢用仲景的方而不敢用仲景的量，原因就是觉得量太大了怕出事。如果是偏性大的药物像附子、麻黄、细辛、乌头之类，倒也有情可原，不能理解的是就是平和如食品之味，也是谨小慎微。如此而已，焉有疗效可言？ 对药量的不自信，就是对药物的不自信，就是对医术的不自信。 近日，看到仝小林院士一篇文章说:我们开的剂量和柯雪帆的研究差了5倍。这就是很多人说经方不效的一个主要原因吧。造成这种“差5倍”的另一个原因应该是李时珍造成的，他在《本草纲目》中说“古之一两，今用一钱。”一钱就是3克。被现在很多中医大夫视为标准临床用量，不敢伸展一步。更为束手的是，药典中的药物用量也是按照李时珍的说法而沿用之。时至今日，与时俱进，诸多法律多次修正，而《药典》仍未松动。虽有诸多中医耆宿呼喊，毫无回响。 通观方剂药量，初看确实量大，然而，再看其服用方法，并不见得有多大。 方剂后面的煎服法中要求做三次服用。每次200毫升药液中，我们是不是可以理解是原方三分之一的药量煎出来的？其药液中最大量的生地大约为80克，炙甘草的量为20克，人参10克，麦冬20克……这个量还大吗？ 如果不是按照仲景分三次喝的治病方法操作，而将三次喝的药液一次喝掉，就本方药物的性能来看，是不是也不会有啥不良反应？ 有的方子中，药物偏性比较大，像附子、麻黄、细辛等，如果用仲景的量又严格按照仲景服药方法去做，也是安全的。比如，麻黄用三两，分成三次服，每服药液中的含量最多才15克，这个药量今天很多大夫不是也在用吗？ 这个方子效果怎么样？只要是“脉结代心动悸”，效果就非常好。或者说，心脏出现了这个症状，这个方子就是首选。这是仲景先师经验的结果，也是后世历朝历代中医学家屡屡验证的结果。当然，也不是绝对，也有用了没效果的。 本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。方中炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，缓心脾之急而复脉为主药；生地黄滋阴养心，养血充脉。二药重用，益气养血以复脉，共为君药。《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”。 人参、大枣补益心脾，合炙甘草益心气，补脾气，以资气血化生之源；阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血补心，配生地黄滋心阴，养心血，以充血脉，共为臣药。 桂枝、生姜温心阳而通血脉，使气血畅通脉气接续有源，并使诸味厚之品滋而不腻，共为佐药。桂枝则为仲景治悸之要药，乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”促脉者，数而时止也，胸满者即含悸之意。 桂枝与甘草合用，又能辛甘化阳，通心脉而和气血，以振心阳。用法中加清酒煎服，温阳通脉，以助药力，为使药。 诸药合用，滋而不腻，温而不燥，使气血充沛，阴阳调和，共奏益气养血，滋阴复脉之功。 由于炙甘草、人参亦可补肺气，润肺止咳；阿胶、麦冬又善养肺阴，润肺燥；生地黄、火麻仁长于滋补肾水，与阿胶、麦冬合用，有“金水相生”之功，故可用于虚劳肺痿属气阴两伤者的治疗。 柯韵伯说“地黄麦冬得酒良”。仲景用地黄入煎剂，多用酒煎煮，此也是经方定例。 有人认为麻子仁是润肠通便之品，不宜使用；还有的人认为麻子仁为酸枣仁之误，应改为酸枣仁。其实用麻子仁，不单纯是润肠，还能滋润血脉。 明代张景岳说：麻子仁有“润心肺，滋血脉”之功效。多数医家认为，麻子仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务。清钱璜云：“麦冬、生地黄、阿胶、麻子仁同为润经益血复脉通心之剂也”。麻子仁确实是以润肠通便见长，所以应用时，要问一问病患大便如何，伴有便秘者，放胆用之，少则10g，多则30g，若有慢性腹泻者，可用小剂量，以不超过10g为宜。另外，有研究称麻子仁有修复心肌细胞损伤之功效。 《伤寒杂病论》凡是用到大枣的，有十枣汤用大枣10枚，桂枝汤用大枣12枚，而炙甘草汤用到了30枚？为什么这么多呢？有的人熬汤时丢进三五个，那是不行的。仲景用药在数量上是颇有讲究的。 炙甘草汤是一个养阴的方剂，大枣用了30枚。30这个数是一个群阴会。我们将十个奇数中的阴数，也就是偶数二四六八十相加正好是30。所以，我们把它叫做群阴会。这样一个数，当然就有养阴的作用，这个数用在炙甘草汤中，就正好与它的主治完全吻合。如果用25枚那就是群阳会，比如当归四逆汤就用了25枚（一三五七九相加的和）。 大枣用的是数，而不是数量。只要是大枣，无论个头大小就是30枚。有的人把30枚大枣称了一下重量，开方写重量而不是枚，这是不合规矩的。 仲景方药之玄奥，融入了《易经》秘旨。 经方大家曹颖甫先生在《经方实验录》说：“余用本方，无虑百数十次，未有不效者。其证以心动悸为主。若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。否则，但觉头眩者为轻，投之更效。推其所以心动悸之理，血液不足故也，故其脉必细小异常……”。 《方舆輗》：“此为仲景伤寒，脉结代，心动悸，之圣方也。”凡脉结代者，概当先用此方。 炙甘草汤非常滋腻，若由痰饮所致的心动悸脉结代绝不可服用，用之会加重痰饮。 温馨提醒：本文所涉及之方药，仅供临床中医大夫参考，非中医专业人士可在当地中医大夫指导下使用。 |
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