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职业性肿瘤的临床： 1.致癌物的分类：国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer，IARC)从1971年起，开始组织有关专家收集和评价世界各国有关化学物质对人类致癌危险性的资料，并编辑出版《IARC关于化学物质致人类癌症危险性专题文集》，并于1 979年、1 982年和1987年三次对上述文集进行再评价;1 987年起，研究范围进一步扩展到物理因子和生物因子。此类评价只关注某一化学物质致癌性证据的充分性，而不涉及其致癌性大小和机制;其共将化学物质对人类和动物致癌性资料分为四级：致癌性证据充分、致癌性证据有限、致癌性证据不足和证据缺乏致癌性;据此，可将环境因子和暴露环境与人类癌症的关系分为以下4组： 1.1.组1.对人类证据充分的致癌物，列入本组的化学物质的致癌性必须要有流行病学证据的支持，因此，获取信息的难度较大。 1.2.组2.对人类很可能或可能的致癌物，其又细分为(1)2A，指对人类很可能(probably)是致癌物—一对人致癌证据有限，但对实验动物致癌证据充分;(2) 2B，对人类可能(possible)是致癌物——对人致癌证据有限，对实验动物致癌证据也不充分;或对人致癌证据不足，对实验动物致癌证据充分。 1.3.组3.现有证据尚不能对其人类致癌性进行分类。 1.4.组4.对人类可能是非致癌物。 2.职业性致癌因素：IARC1994年公布了对人类具有肯定致癌性的63种物质或环境;1 998年，IARC根据834种化学物质和生产过程已有的致癌性评价资料，共认定了75种化学物和生产过程对人有致癌性，致癌物质主要有苯、铍及其化合物、镉及其化合物、六价铬化合物、镍及其化合物、环氧乙烷、砷及其化合物、α-萘胺、4-氨基联苯、联苯胺、煤焦油沥青、石棉、氯甲醚等;致癌生产过程主要有煤的气化、焦炭生产等，其中与职业有关的共计有28种。 已被国际公认的28致癌因素可大致归为如下几类： 2.1.物理性因素 如电离辐射(α辐射、β辐射、γ辐射、η辐射、X线辐射)、紫外线等。阳光中的紫外线易致白种人患皮肤癌，野外工作者可能有较多接触，尤需注意;视屏终端的射线已经因改进构造而被消除，不再有致癌性危害。 2.2.直接烷化剂 绝大多数致癌化学物需在体内代谢活化，方具有致癌性;但有一类化学物不需经过代谢活化，就能直接与机体DNA链上的碱基作用，形成共价结合，使之烷化(alkylation)，主要为甲基化(methylation)，改变遗传密码，诱发突变，启动肿瘤发生等一系列病变过程，此类化合物被专称为“直接烷化剂(direct alkylating agents)”。其代表化学物为二氯甲醚( dichlormethylether)和芥子气(mustad gas)，它们有很强的致肺癌及其他呼吸道癌的作用;最近环氧乙烷(epoxyetbane，ETHO)及乙醛(acetaldehyde)也已被肯定为人类致癌物。 2.3.间接烷化剂 经过体内的代谢活化，转变成亲电子剂，才能产生DNA烷化作用;具有此类致癌作用的化合物即为“间接烷化剂(indirect alkylating agents)”。致癌物在各个器官以及组织细胞中的不同分布、活化，以及靶分子交互作用的差别，是决定其致癌作用强弱、致癌器官及癌细胞性质的主要因素。现已知大多数致癌物属此类型，在职业接触中较为常见者如下：①焦油( tar)、沥青(asphalt)及含碳物不完全燃烧烟气中的稠环芳烃(polycyclic aromatichydrocarbones, PAH)，其代表为苯并芘及3一甲基胆蒽;②苯;③以联苯胺( biphenylamine，BPA)为代表的芳胺类(arylamines);④以氯乙烯(vinyl chloride，VC)为代表的卤代烃类。 2.4.金属和类金属 无机砷化物、不溶或难溶性的炼铬余渣、镍化物、铍和铍化合物、镉和镉化合物早已被肯定为人类致癌物。金属和类金属的致癌作用的机理尚未完全弄清，一种可能是干扰了DNA复制酶活性，影响到DNA复制的恒定性，从而引起细胞突变。 2.5.石棉及人造矿质纤维 石棉(asbestos)是肯定的人类肺癌及弥漫性间皮瘤的危险病原物质，与吸烟有剧烈的交互增强作用;其致癌潜伏期长，在国内尚未引起足够的警觉。近年发现，与天然石棉粗细和长短相似的人造矿物纤维( man-madc mineral fibers)，也有类似的危害。目前多认为，石棉类物质可以通过刺激细胞炎症性反应及促细胞恶变因子( TGF)等干扰细胞激素( cytohormones)，从而产生致癌作用，但尚未有较系统全面的研究结论。 通过流行病学调研，目前已经肯定了一些有肿瘤高发倾向的职业，如硬术家具木工、皮革制作及修靴工好发鼻咽癌，橡胶硫化工好发膀胱癌等。但目前仍有许多问题有待澄清，如油漆作业的肺癌原因，职业性促癌物或协同致癌物对健康造成的后果等也需作进一步探索。 以往的肿瘤发生学说将环境性外因与遗传性内因对立，互不相容;现今则已认为，肿瘤是个人生活方式、环境致癌物(包括职业因素)长时期作用于具有遗传易感性的个体而产生的后果，外因和内因各有其共同作用点，职工除职业接触之外，遗传背景所决定的酶多态性，生活方式、个人嗜好(如Ⅱ及烟、酗酒等)等都与之有着重要的交互作用。不少职业肿瘤可能并非是某一个单因素所致，如云南个旧锡矿工的肺癌高发，就可能是矿尘中的砷、吸烟、矿下的氡子体、矽尘、空气中的稠环芳烃等等综合作用的结果，但起主要作用的可能仍然是砷。 3.职业性肿瘤的发病特点：我国1987年颁布的法定职业性肿瘤共包括如下8类：①石棉所致肺癌、间皮瘤;②联苯胺所致膀胱癌;③苯所致白血病;④氯甲醚所致肺癌;⑤砷所致肺癌、皮肤癌;⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤;⑦焦炉工人肺癌;⑧铬酸盐制造业工人肺癌等。作为职业性肿瘤，它们都有着以下共同特点，这是临床诊断和鉴别诊断的重要基础，不可忽视： 3.1.病因明确 一般肿瘤的外来病因大多不清，而职业性肿瘤均具有明确的职业性致癌因素接触史。大量流行病学调查发现，接触氯甲醚(一氯甲醚和双氯甲醚)、石棉、苯、联苯胺、铬酸盐、无机砷、焦炉逸散物等的行业或工种中，工人患某种职业性肿瘤的发病率明显增高;而消除或控制职业性致癌因素后，能减少甚至消除该种肿瘤的发生。例如，早年，接触X线的医生及接触放射性涂料的女工中，白血病和骨癌发病率较高，以后经加强防护、改善工艺、规范操作后，上述肿瘤的发病率即明显降低;又如禁止和限制使用2-萘胺和联苯胺后，职业性膀胱癌的发病率也有显著下降。 需要注意的是，有的职业性致病因子也可存在生活性接触，故需细致询问其早年居住情况及周围环境，如石棉矿或石棉厂周围居民大多存在过量石棉接触情况;砷矿周围地区居民则常有过量砷吸收情况等。这些情况如不细致落实，会明显影响职业性肿瘤的正确诊断。 3.2.大多有固定的靶部位 固定的靶部位是职业性肿瘤的重要特点，如肺和皮肤是致癌物进入机体的主要途径和直接接触器官，因此职业性肿瘤多见于呼吸系统和皮肤;芳香胺的致癌部位在膀胱，因进入体内的芳香胺经肝转化生成的活性代谢物可在尿中浓缩，并长时间与膀胱黏膜接触而致癌;苯的代谢产物对造血细胞有明显毒性，故除引起血细胞减少、再生障碍性贫血等之外，尚可引起白血病;氯乙烯单体则可引起肝癌或肝血管肉瘤等，近年还发现氯乙烯作业工人淋巴组织和脑部肿瘤的发生率也明显增高，值得重视。 一种职业性致癌物只与某种特定的肿瘤发生有关，而并非发生于存在致癌物岗位的所有癌瘤均与该种病因有关。比如，我国消化道肿瘤较为多发，但食道、胃、肠(包括直肠、结肠)发生肿瘤几乎都与职业因素无关;又如，即便与苯有密切接触，但该岗位工人发生泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤或胆囊、脑部肿瘤则与苯接触并无关系。 3.3.具有剂量一反应关系 既往曾认为致癌物的致癌作用是“无阈效应( non-thresholdeffect)”，而近年的研究表明，环境致癌物的致癌性仍存在剂量一反应关系，即接触剂量较高者，肿瘤潜伏期较短，发病较早;在劳动卫生状况较差的环境中工作，所引起的职业性肿瘤发病年龄也较轻;有的致癌物此种关系似尤为明显，如苯，往往需有高强度的持续接触方呈现致白血病效应。 3.4.潜伏期长 开始接触职业性致癌因素到出现职业性肿瘤症状的时间为职业性肿瘤发病的潜伏期，由于肿瘤从单个细胞的恶变开始，至少需要30次以上的增殖，细胞数量达到10^9(10亿)以上，重量达到数克以上，才具有临床意义或被发现。不同的肿瘤细胞具有不同的细胞动力学“倍增时间(doubling time，TD)”，这一过程大体较长，通常为数年到数十年，一般为15～20年。临床上常见下列案例 接触某种致癌性因素后数月或三、五年即发生某种肿瘤，接触程度也不密切，则该肿瘤与职业致癌物的关系实值得怀疑。 3.5.肿瘤常有特殊的细胞类型 某些职业性肿瘤常有特殊的细胞类型，可供诊断及鉴别诊断参考。如铀和二氯甲醚引起的肺癌主要为未分化细胞癌;青石棉引起的主要为弥漫性间皮细胞瘤;硬木尘引起的鼻咽癌主要为腺癌。又如，苯引起的白血病主要为急性型，慢性十分少见;其细胞类型多为粒细胞性白血病或红白血病，很少有淋巴性或单核性白血病发生等。 4.临床表现：职业性肿瘤的临床表现与一般肿瘤大致相同。但也有一些不同之处，可供临床诊断职业肿瘤时的参考。如： 4.1.职业性肿瘤一般在开始接触职业性致癌因素后十余年后发病，故比该种肿瘤的一般发病年龄略早。 4.2.有些职业性肿瘤由于是强致癌因素致病，恶性程度往往较高，如铀、二氯甲醚等环境致癌物所引起的肺癌多以未分化细胞癌为主，青石棉则常引起弥漫性间皮瘤等。 4.3.少数环境性致癌物也可引起多种肿瘤，如砷可致皮肤癌和肺癌，若经口服尚可引发肝血管肉瘤;氯乙烯可引发肝血管肉瘤、肝癌、脑瘤、肺癌及淋巴瘤等。 4.4.有些职业性肿瘤具有多发性或复发性，如砷性皮肤癌、白种人芳香胺膀胱癌等。 |
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