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先简单的讲下病史，这个阿姨，有六十出头，大概在今年2月份在我这里住院的，当时来的时候，高血糖毒症比较重，症状典型，整个病程比较短（患病时间短），也就发病一个月，喝水多，口干，小便也多，一天小便最多10次，体重下降8公斤，自己在家测指尖血糖为24.7mmol/l，我院门诊就诊，测随机血糖：28.8mmol/l，血常规：未见异常；尿常规示：葡萄糖3 ，尿酮阴性，就住院治疗了。 既往有“高血压”15年，最高达180/100mmHg,长期口服吲达帕胺1粒1次/天，曾行两次肾囊肿切除术，平时没有烟酒等不良嗜好；父亲健在，母亲因“脑梗”已故，{兄弟姐妹均健康}}，否认两系三代内遗传性、家族性疾病史 入院身高1.58cm,入院测体重69kg，算了BMI27.6，就目前体重来说是超重，下表是当时入院前两天监测的血糖，空腹血糖达13.7mmol/l，餐后血糖基本都超过24mmol/l（我们正常人餐后血糖都不超过7.8mmol/l）  下图大家可以看到入院测的静脉空腹血糖为12.27mmol/l，糖化血糖蛋白是了解血糖水平的另一个指标为13.8%，可见近期的血糖都非常高；查血酮0.5mmol/l，；因为疫情影响，没办法送血到金域检验查胰岛素功能、C肽功能及糖尿病相关抗体检查。   从发病年龄、血酮及尿酮基本正常，且家族中没有糖尿病史，这些依据，初步诊断“2型糖尿病、高脂血症、低钾血症”， 当时建议胰岛素强化治疗，患者一听胰岛素三个字，非常抗拒，但患者女儿很信任我们，反复给老人家做工作，老人将信将疑的同意了我们的治疗方案，老人的顾虑是打上胰岛素就会成瘾，就要打一辈子，其实这是非常普遍的质疑；还有些老人，感觉病情很重才需要打胰岛素，曾经一个老人家也是血糖高，建议短期使用胰岛素强化治疗，老人听到胰岛素三个字跟触电了似的，说到“都要打胰岛素了，我还治疗什么',要出院不治疗，可见大家对胰岛素普遍有恐惧，特别是一些老人。 幸运的是这个老人接受我们建议的最好的方案，如下表当时给予的胰岛素泵强化治疗：基础最终调整到16.8单位，三餐前6-8单位的胰岛素，总量高达40单位/天；当时考虑低血钾原因为口服吲达帕胺所致，直接调整降压药为：厄贝沙坦，并给予了补钾治疗。  为什么给这个阿姨用胰岛素呢？ 1）血糖非常高 2）有高血糖毒症（喝水多、尿多、体重明显下降） 3）为初发糖尿病，有一部分患者经早期强化治疗，胰岛功能会恢复，靠饮食、运动、或者少量的口服药物就能把血糖控制的非常好。 下图是胰岛素泵治疗后2-3天的血糖从18.6mmol/l逐渐下到8.4mmol/l  下图是出院前的血糖，基本都在12mmol/l以内，最后一天27号的空腹血糖5.9mmol/l，餐后血糖均不超过9mmol/l，非常棒的血糖  患者从沮丧到欣喜，看到他们因自己所选择的治疗方案收益，我也非常有成就感，这时候的已经停了胰岛素泵，我建议她短期用胰岛素，并从现在的治疗来看，患者有极大概率能把胰岛素在短时间内停了，这时候的治疗如下图，14单位的胰岛素 两种口服药：  出院后到3月份来复查，此时胰岛素逐渐减到8单位（长效胰岛素1天1次），继续口服两种降糖药，监测血糖如下：  下图是3月中旬的血糖：  下图是3月末的血糖：  大家能看到血糖控制的非常好，到3月低的时候基本就把胰岛素全停了，胰岛素总量从开始的40单位，到现在的零，可见： 期间患者餐后血糖控制也非常好，就逐渐将阿卡波糖也停了，这是7月份测的血糖：  这是近期测的血糖，目前治疗为二甲双胍片0.5g2次/天 饮食及运动： 这个病例中的阿姨，最终经过治疗，血糖从28.8mmol/l降到正常、胰岛素用量也从40单位减到零，像这样初发的2型糖尿病，经积极治疗后，把胰岛素停掉的病例不在少数，但仍有很多糖友对胰岛素认识有误区，大致分为以下几类： 一、很多糖尿病患者错误地认为使用胰岛素会“上瘾”，害怕一旦用上就再也撤不下来了，需要用一辈子。总的来说，糖尿病目前还不能根治，无论是用口服降糖药还是注射胰岛素，包括生活方式干预在内，都需要长期坚持，这与成瘾无关，而是病情需要。至于用不用胰岛素？是长期用还是短期用？完全取决于患者的具体病情，尤其是患者自身的胰岛功能状况。当患者自身胰岛功能完全衰竭时，许多口服降糖药（尤其是胰岛素促泌剂）治疗是无效的，只能改用胰岛素治疗。 还有，在严重感染、创伤手术、糖尿病酮症酸中毒等应激状态下，口服降糖药的效力不足以将血糖降下来，这时就可以采取短期强化胰岛素治疗，将血糖迅速控制下来，待应激状态解除、病情平稳之后，再换回原来的口服降糖药治疗。所以，胰岛素使用并不会成瘾，也未必“一用定终身”。 二、许多糖尿病患者眼里，胰岛素是治疗糖尿病的终极手段，不到万不得已绝不使用胰岛素，这种观点是不对的。 我见过顽固的拒绝使用胰岛素，自行口服降糖药治疗，血糖长期不达标，到最后并发症都出来了，才勉强接受胰岛素治疗，最终错过最佳治疗时机，结局非常令人惋惜。 在这里想强调的是，对于很多初发2型糖尿病的糖友，2017版《中国2型糖尿病防治指南》推荐：对初诊时血糖较高（FPG＞11.1mmol/L或HbA1c＞9%）的2型糖尿病患者可以及早实施短期胰岛素强化治疗，这样不仅有利于血糖尽快控制达标，还可以保护甚至修复胰岛功能，上面病例中的阿姨就是强化治疗的受益者，虽然没有查胰岛素功能，但基本可以推测，经治疗她的胰岛素功能是有所修复的。 三、临床上有些糖友，特别中青年人，觉得用上了胰岛素这么强的降糖药，就认为饮食上就不用顾及了，也不积极运动了，血糖高了多打点胰岛素就能摆平。这种想法同样不对。生活方式干预（包括饮食控制和运动锻炼）应当贯穿于糖尿病治疗的全过程，不能因吃上药或是打上针了，自己就放松这方面的要求。如果使用胰岛素后就放开肚子胡吃海喝，高血糖将卷土重来。若想再把血糖降下来，势必要增加胰岛素的用量，从而陷入胰岛素越打越多的怪圈。而过量使用胰岛素又会引起体重增加、水肿、增大低血糖的发生风险，这对糖尿病患者显然是不利的， 四、有些患者用上胰岛素之后，剂量一成不变。用药期间不注意定期复查血糖，没能及时根据血糖监测结果调整胰岛素用量，结果导致频发低血糖。这是因为：长期高血糖可以抑制患者的胰岛功能（即我们常说的“糖毒性”），当用上胰岛素、血糖降下来以后，“糖毒性”被解除，患者的胰岛功能随之改善，对外源性胰岛素需求减少，这时若不及时下调胰岛素的用量，患者往往会出现低血糖。 也有的病人用上胰岛素后不注意及时复查血糖，过了好久一查血糖还高，就抱怨胰岛素不管用。这种情况涉及的因素很多，其中之一就是胰岛素用量不足。作为临床医生，为安全起见（避免低血糖），给患者胰岛素的起始剂量往往偏小，随后需要根据患者血糖监测结果，及时调整用量，直至达到理想的降糖效果。 这个阿姨给她选择这么积极的方案，还有一个非常重要的原因是，患者及家属的依从性特别好，因为再好的治疗，患者将信将疑，或者后续不能按时监测血糖，及时调整治疗降糖方案，饮食运动没有做到位，其中任何环节没有做好，最终都不会有那么理想的降糖效果，在我看来糖尿病的治疗3分靠医生，7分靠自己，而在这7分中，药物治疗只是一个方面，控制血糖更重要的是，“管住嘴、迈开腿”，这是最经济，最基础的治疗，我常常给糖友打比方，假如糖尿病治疗是修筑健康堡垒的过程，那么饮食与运动，如同根基，把这个地基夯实了，上面的药物治疗才能发挥更安全、更好的作用。 但饮食，运动也要讲科学，饮食绝不是什么都不能吃，运动也不是一天把自己弄的筋疲力尽，当然这是另外一个话题，有时间下次再给大家展开讲。 希望通过这个扎扎实实的糖友逆袭录，能消除您对胰岛素的认识误区，了解到胰岛素强化治疗的意义，使你加深对糖尿病的认识，调整好心态，不断学习实践、并结合医生治疗、制定好一个适合自己的控糖策略。 本文为医学科普文章，为个人经验累积的观点，不构成任何个人指导及诊治意见（每个人病情不同） |
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