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淋证按其临床表现一般分为热、血、石、劳、膏五淋，而古代医籍记载尚有气淋一证，在临床上也非少见，气淋、为淋证因气滞而发者。 淋证病位，虽在下焦肾与膀胱二经，但与肝经关系最为密切。《灵枢·经脉》云: “肝足厥阴之脉·····循股阴入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁助·····，是肝所生病者，胸满呕逆飧泄，狐疝遗溺闭癃”。《素问·大奇论》云: “肝雍，两胠满……不得小便”，这充分说明，由于肝之经脉上布胁肋，下绕阴器，当肝经气机壅滞不畅时，不仅出现两胁胀满，并可循经涉及下焦，影响膀胱气化，而导致小便异常改变。 淋证在病机表现上有两种情况: 一为七情郁结，小便淋沥，肝主疏泄，能调畅全身气机，且有通利三焦，疏导水道作用。由于情志异常，尤其是忧郁、忿怒，肝之疏泄失常，肝气郁结，气机不宣，影响了膀胱的气化，导致水液排泄异常而出现小便不利。正如《证治要诀》所说“气淋，气郁所致。”《医学入门》也指出淋有由于“内因七情，心肾气郁，小肠膀胱不利，或忿怒……，干于肝经，廷孔郁结”。 二为邪气内阻，气机痞塞所致。由于湿热之邪侵及下焦，热气互结，或因砂石阻塞，干于厥阴之络，以致气机疏泄失常，发为气淋。如《诸病源候论》说：“气淋者，肾虚膀胱热气所为也。”《张聿青医案》淋浊案中指出“小溲淋痛，痛甚则闭结不宣，欲解难解，脉数洪滑，此湿热蕴结膀胱，膀胱不能化气，所谓气淋者是也。”这种气淋往往兼见于热淋或石淋的发病过程中，由于实邪内结，气机闭郁而成。气滞之证，有时属于兼证，有时成为主证。 以上两种病理现象，前者由气成淋，后者因淋及气，其出现气机闭郁之病机则是一致的，另有因气虚而时作时止，遇劳即发者，属劳淋范围。 气淋临床表现: 除一般的小溲涩滞，余沥不尽外，往往在肝经循行部位，如胁肋，少腹等处胀满疼痛，痛势较剧，甚至引及两股内侧，或有气滞不通，脘闷嗳气等证，脉象弦、细弦或濡涩不畅。 气淋以行气解郁为治疗的重点。历代医家对此早有认识，如《证治要诀》云: “津道之逆顺，皆一气之通塞为之”。认为水道的利与涩，关键在于气机的通塞与否。辨证施治当详察气滞证的轻、重、主、次，运用行气解郁药物。如在小便淋沥疼痛同时，兼有气滞证，可在清利下焦湿热法中参以行气之药，通过开发郁结，宣通气机，有利于下焦湿热的清利。如气滞明显，证状突出，或处在主要地位时，解决气滞已成为当务之急，治疗当以理气解郁为主，一般可用沉香散，木香流气饮等。如《医宗必读》指出: “有气滞，不能通调水道下输膀胱者，顺气为急。”在运用理气药时当注意，不宜过用苦温香燥，特别是因气成淋者，气郁可以化火，如再兼以通利小便、更易伤津耗阴。反之亦不宜过于苦味寒凉，有碍气机的调畅，尤其对肝经兼有寒凝气滞者，还可适当加用暖肝散寒之品，有利于肝气生发，气机条达，兹将近年来诊治的两例气淋病例介绍如下。 例1杨某，女，42岁，住院号4393。患者于1982年7月5日凌晨，突然全腹剧烈疼痛，向两大腿内侧放射，前后阴下坠感，尿意急迫而涓滴难下。次日上午来院门诊，患者形体肥胖，体检: 心肺(-)、腹软，肝脾肋下未触及，脐下两侧腹部均有压痛，无包块，膀胱不充盈，两侧肾区叩击痛(+)，小便常规: 脓细胞少，上皮细胞＋; 肾图: 左侧分泌段正常，排泄段延缓。腹部平片示1x1.2公分大小密度增高阴影，与左侧横突影重迭，其余泌尿部位未见明确，阳性结石及异常钙化影。于当日以尿路结石收入住院，刻诊少腹下坠疼痛，引及两股内侧，小便淋沥难下，尿色黄赤，灼热刺痛，口干口苦，大便质干，脉细弦，苔薄黄腻。证属湿热蕴结下焦，厥阴之络不和，膀胱气化不利。治从行气开郁，清热利湿，通淋和络，方以沉香散合石苇散、八正散加减: 沉香3克，石苇10克，冬葵子10克，瞿麦10克，台乌药10克，川楝子10克，车前子10克，生大黄10克，木通5克，扁蓄10克，六一散10克。服药伍剂，腹痛显著减轻，但尚有隐痛向下放射，尿时无明显急痛，续服前方五剂。7月17日查静脉肾孟造影未见异常，7月19日复查肾图双肾图功能曲线形态正常，服药十天腹痛、尿急尿痛均己消失，原方出入，住院十五天出院。 按: 本例以剧烈腹痛，向两腿内侧放射，有尿意而淋沥难下等证入院。病人形体肥胖，平时好食辛辣，湿热滋生，蕴结下焦，热气相搏，干于厥阴之络，肝之疏泄为湿热之邪所阻，气血运行不畅，以致肝经循行之处疼痛剧烈，由于经气闭郁，膀胱气化不利小便淋沥难下。同时根据其痛势暴烈，决非单纯无形的湿热之气能引起的，恐尚有有形的砂石内阻，经摄片和肾图检查基本证实结石存在。治予沉香散，石苇散，八正散加减，疏肝气，消结石，清湿热，利水道，服药10天后，症状消失，复查肾图正常。 例2许某，女，44岁，住院号9120。患者以往有慢性肾盂肾炎病史，1982年10月2日感小便频急疼痛，尿后余沥不尽，少腹胀痛畏寒发热，体温38.3℃，曾在本院急诊，因月经来潮未查小便，给服中药及肌肉注射庆大霉素后，体温正常，但小便频数急痛未除，溺后余沥不尽，腰酸，两胁及少腹胀痛，嗳气，口干不饮，溲黄，舌淡红，苔薄微黄腻，脉濡涩不畅。11月1日复查小便蛋白微量，脓细胞少，上皮细胞＋＋，颗粒管型偶见，中段尿培养(-)，于11月9日住院。根据辨证从肾虚，膀胱湿热蕴结，气化不利论治，清利下焦湿热，方以四妙，滋肾丸为主: 苍术10克，黄柏10克，牛膝10克，生米仁12克知母10克，肉桂1.5克，川断10克，乌药10克，泽泻10克。 服药十余剂，诸证不减，病者诉述，两胁及右少腹胀痛，走窜不定，腹如鼓，嗳气频多。予方中加入四逆散: 柴胡5克，白芍10克，枳壳10克，香附10克，乌药10克，沉香3克，青陈皮各6克，泽泻10克，滋肾丸10克(包)。药后胀痛减轻，尿次减少，但6剂后，病情改善不著，尿后淋沥不畅，并感少腹及下肢畏寒怕冷，得暖或按摩后稍觉舒畅，小溲淡黄，无明显灼热感。诊为肝经气郁兼有寒疑，乃于上方加入小茴香，肉桂等暖肝之品。处方: 柴胡5克，白芍10克，枳壳10克，川楝子10克，乌药10克，肉桂1. 5克，小茴香5克，泽泻10克，茯苓10克，黄柏10克，服药五剂后，症状渐见减轻，再从原方加减调理，小便化验正常，症状消失而出院。 按: 本例除小溲频数疼痛之外，有明显的两胁胀痛及嗳气等气郁证状，故初予清利之剂无效。乃从肝气疏泄失常，水道不利论治，其病之标在膀胱，本在肝经，且有少腹畏寒怕冷，得嗳则舒，脉来濡涩不畅。此为寒滞肝脉，经气凝滞，肝之生发疏泄之性不得畅达，予四逆散疏肝开郁，肉桂、小茴香等暖肝散寒，药后气行寒散，肝络调和，诸症消除。 |
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