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  细目五 汗证 要点二 诊断与鉴别诊断 (一)诊断依据 1.不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗，睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗。 2.除外其他疾病引起的汗证。作为其他疾病过程中出现的汗证，因疾病不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。 (二)鉴别诊断 1.汗证与脱汗 2.汗证与战汗 3.汗证与黄汗 要点三 辨证论治 (一)辨证要点 应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证属虚者多。自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳庞实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。 (二)治疗原则 虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。 (三)证治分类 根据汗证的临床特点，分为肺气不固、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸等证候进行辨证论治。 1.肺卫不固证 证候：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身、某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸楚，面白少华，舌苔薄白，脉细弱。 证机概要：肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄。 治法：益气固表 代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减 常用药：桂枝、白芍、生姜、大枣、黄芪、防风、甘草 加减：气虚甚加党参、白术健脾补肺；兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗；兼阳虚者，加附子温阳敛汗；如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。 证候：自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短，面色不华，舌质淡，脉细。 证机概要：心血耗伤，心液不藏。 治法：养血补心 代表方：归脾汤加减 常用药：人参、黄芪、白术、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、五味子、牡蛎、浮小麦 3.阴虚火旺证 证候：夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细数。 证机概要：虚火内灼，逼津外泄 治法：滋阴降火 代表方：当归六黄汤加减 常用药：当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、五味子、乌梅 加减：潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热；兼气虚者，加黄芪益气固表。以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。 4.邪热郁蒸证 证候：蒸蒸汗出，汗黏，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。 证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。、 治法：清肝泄热，化湿和营 代表方：龙胆泻肝汤加减 常用药：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地、糯稻根 加减：里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热；湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。 痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。 要点二 诊断与鉴别诊断 (一)诊断依据 1.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉菱缩。 2.由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。 3.部分病人发病前有感冒，腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。 (二)鉴别诊断 1. 痿证与偏枯 2.痿证与痹证 要点三 辨证论治 (一)辨证要点 痿证的辨证，重在辨明脏腑病位，其次审标本虚实。 首先辨脏腑病位。瘘证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。 其次辨标本虚实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络，或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。 (二)治疗原则 痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者宜滋养肝肾，脾胃虚弱者宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者宜清热润燥，湿热浸淫者宜清热利湿，瘀阻脉络者宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。《黄帝内经》提出“ 治痿者独取阳明”，重视补益脾胃或清胃火、祛湿热以调理脾胃。 (三)证治分类 1.肺热津伤证 证候：发病急，病起发热，发热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干，咳呛，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，脉细数。 治法：清热润肺，养阴生津 代表方：清燥救肺汤加减 常用药：北沙参、西洋参、麦冬，阿胶、胡麻仁，生石膏、桑叶、甘草、杏仁、枇杷叶 加减：身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪：咳嗽痰多，加桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；身热已退，兼见食欲减退，口干明显较甚，此胃阴亦伤，宜用益胃汤加石解、意苡仁、山药、麦芽。 2.湿热浸淫证 证候：起病较急，逐渐出现肢体困重，肢软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脱宿闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 证机概要：湿热浸渍，营卫受阻。 代表方：加味二妙散加减 常用药：苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕沙、木瓜、龟甲 加减：湿邪偏盛，胸脘憋闷，肢重且肿，加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、佩兰芳香化浊，健脾祛湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足掀热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数，可去苍术，重用龟甲，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫暗，脉涩，加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。 3.脾胃虚弱证 证候：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色胱白或萎黄无华，面浮，舌淡，苔薄白，脉细弱。 证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。 治法：补中益气，健脾升清 代表方：参苓白术散合补中益气汤加减 加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫暗，脉兼涩象者，加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。 4.肝肾亏损证 证候：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。 证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。 代表方：虎潜丸加减 常用药：狗脊、牛膝、熟地、龟甲、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜 加减：若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归以补气养血；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸。 5.脉络瘀阻证 证候：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。 证机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。 代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减 常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤 加减：手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄蛰虫丸，补虚活血，以丸图缓。 编辑：唐风 |
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1、痿证日久不愈肢体软弱无力可见
