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得了病，尤其是癌症这种令人闻之色变的绝症，医生更是如同救命稻草一般承载着患者及家属的全部希望。针对一部分在确诊时已是晚期的肺癌患者，对生命的渴望更加迫切。 ——“医生，这病该怎么治？” ——“医生，求求你再想想办法……” 对于晚期癌症患者，医生如何在最快的时间内确定有效的治疗方式是目前面临的挑战。 癌症的病程发展因人而异，医生只能通过面对每次变化不断调整治疗方案，尽可能延长患者的生存时间，提高患者的生存质量，让癌症患者仍能有机会像正常人一样生活。 另一方面，随着治疗癌症的新药不断出现，可以选择的药物越多，可能遇到的困惑也越多。癌症治疗不可试错，医生面对每一次治疗方案的制定必须有足够全面的判断依据帮助他们做出正确的治疗选择，实现治疗获益最大化。 科普君采访了安徽省肿瘤医院的李文娟医生，讲述了她在诊疗中遇到的一个病例。 李文娟医生来自中国科学技术大学附属第一医院西区（安徽省肿瘤医院）肿瘤化疗科刘虎主任组，前段时间，她收治了一位晚期肺癌患者。 患者王女士，五十余岁，一个月前在其他医院确诊为肺癌并行左肺切除及纵膈淋巴结清扫手术，术后病理诊断为左肺下叶中分化腺癌，左肺上叶上皮样恶性肿瘤，pT2aN2M0，病理分期为ⅢA期。 此次入院的原因是术后一个月拟行术后辅助治疗，但入院后检查的结果显示： ●胸腹CT提示：纵膈、腹部、双侧臀部皮下多发软组织结节，考虑转移； ●头颅MRI提示左侧小脑半球，左侧额叶中线旁、左侧额顶叶脑沟内，右侧放射冠区多发结节灶，左侧小脑半球病灶及额叶内合并有出血，考虑多发脑转移； ●ECOG评分为2分，疾病分期为Ⅳ期。 从上面的检查结果可以看出，王女士的病情进展非常迅速，原本制定的术后辅助治疗计划只好取消，需要尽快为她重新制定出一套最合理的晚期一线治疗方案，于是李文娟医生选择让她接受艾惠健®基因检测以及PD-L1检测。 不检测，怎么定制治疗方案呢？美国《国家综合癌症网络（NCCN）非小细胞肺癌指南》根据已有获批药物证据明确将EGFR、ALK、ROS1、BRAF这四个基因以及PD-L1列为治疗前必须检测的项目，同时也根据相应药物临床试验疗效证据等级，推荐可以检测MET、RET、HER2基因；根据检测结果可选择相应的靶向或免疫治疗。王女士接受的艾惠健®基因检测正是一项多基因的联合检测，完全包含上述所有必检及推荐检测基因。 王女士基因检测结果显示BRAF基因V600E突变，其余基因检测结果均为阴性；同时PD-L1检测结果显示表达约60%，为高表达。根据这两个检测结果结合现有医学证据，可能有两种治疗方案适合王女士： 1、BRAF V600E突变：一线可选择BRAF抑制剂达拉菲尼联合MEK抑制剂曲美替尼靶向双药治疗； 2、PD-L1高表达：一线可选择帕博利珠单抗免疫治疗。 从检测结果上看，两种治疗方案似乎都是合理的。但是，从两种治疗方式的疗效上来看，又有一些不同，靶向治疗通常缓解迅速，但容易发生耐药；免疫治疗缓解可能没有靶向治疗迅速，但是一旦有效则可能有持久获益。 有学者通过对多机构资料的回顾性分析探讨了BRAF突变的肺癌患者PD-L1表达等免疫相关生物标志物与免疫治疗疗效间的相关性，发表在《Journal of Thoracic Oncology》上。 分析结果显示，免疫治疗在对于BRAF V600E突变和非BRAF V600E突变患者均显示出治疗应答，但是在BRAF V600E突变同时伴PD-L1高表达人群中，研究者通过疗效对比分析更倾向于BRAF抑制剂联合MEK抑制剂的靶向双药治疗。《NCCN非小细胞肺癌指南》中也明确基因检测结果为阳性者优先选择靶向治疗。 此外，根据2015年新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine，NEJM）上的文献报道提示，BRAF抑制剂维莫非尼在BRAF V600E突变的晚期非小细胞肺癌中的治疗响应率为42%，中位无进展生存期达7.3个月，可以获得很好的治疗效果。 基于以上信息，结合患者本身进展快速等疾病特点，与王女士及家属沟通后，李医生最终为她制定了BRAF抑制剂联合MEK抑制剂（维莫非尼联合曲美替尼）的靶向治疗方案。治疗一月后复查CT显示，纵膈病灶明显减小、双侧臀部皮下多发软组织结节消失，疗效综合评估为PR（部分缓解）。目前王女士仍在继续接受该方案治疗。 巧妇难为无米之炊。李文娟医生凭借对肺癌诊疗的专业判断为王女士制定了有效的治疗方案，而这种判断正是基于治疗前李医生为王女士所选择的基因检测及PD-L1检测的结果。 快速准确的、治疗意义明确的多基因联合检测结果，能够帮助临床医生快速制定精准的治疗策略，避免患者因等待错过最佳治疗时机、耽误病情。目前国内多基因联合检测项目繁多、品质不一，如需进行多基因联合检测，建议选择国家NMPA批准的检测产品，以确保检测结果真实、准确。 刘虎 ●安徽省肿瘤医院生物治疗科副主任，副教授、副主任医师，硕士生导师，复旦大学肿瘤学博士 ●英国伦敦帝国学院高级访问学者（Honorary Senior Research Fellow, 2016.10-2018.1） ●擅长肺癌、乳腺癌、胃肠肿瘤的内科诊断与治疗，擅长输液港植入术和肝肺肿瘤穿刺 ●主持国家自然基金面上项目一项，省厅课题3项 ●在British J Cancer, Int J Cancer, Lung Cancer等国际肿瘤学术杂志发表多篇论文 ●Frontiers Oncology 和Frontiers Pharmacology 审稿编辑(Review Editor)。 李文娟  |
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