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患者某，男，52岁，无锡人，因“畏寒、发热4天”于2007年1月28日入院。患者４天前突然感到畏寒，继之发热，次日起体温渐增，最高达42℃，伴寒战，第４日出现鼻塞，咽痛，全身肌肉酸痛，咳嗽，咳黄浓痰，质黏难咯，恶心并吐出胃内容物，自觉腹胀，尿量减少，口渴。曾有腹泻、稀水样便伴少量黏液。给予阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、泰能及支持治疗，疗效欠佳。住院后，出现急性面容，皮肤黏膜重度黄染，上胸部充血明显，腋下有出血点，面部浮肿，眼睑浮两肺呼吸音促，心率106次／min。查血常规示：WBC5.1×109/L，Ｎ94.6％，PLT15×10９/L。尿常规隐血（＋），蛋白（＋＋）。生化检查：ALT615.3U/L，AST188.2U/L， TBIL189.3ummol/L，ALB30个g/L， BUN29.31mmol/L，Cr465.8ummol/L。甲、乙、丙、丁、戊等型肝炎指标均（－），出血热抗体（－），血培养和痰培养均（－），胸片提示肺部感染。入院诊断：发热待查，怀疑病毒性感染，怀疑流行性出血热。给予抗生素及相应支持治疗，体温降至37.4℃，但出现烦躁、自伤、自残等神志改变。 ２月８日周老会诊：查发热已２周，由高热转为低热，鼻衄，口唇布满疱疹，神情烦躁，意识欠清，目黄肤黄，腹部膨满鼓胀，叩诊鼓音，腰酸痛，大便少行，小便量少色黄，舌苔黄质红少津，脉弦滑数。周老辨证属瘟邪疫毒内陷，气血两燔，腑实热结，营阴耗伤型。处方：茵陈15g，生大黄6g（后下），熟大黄6g，黑山栀10g，大青叶20g，紫草10g，玄参15g，水牛角片30g（先煎），赤芍15g，大生地黄20g，丹皮10g，炒枳实15g，生石膏25g，知母10g，白茅根30g，鸭跖草20g，猪苓20g，黄连5g，金银花15g。４剂，日服１剂，另安宫牛黄丸３粒，每日１粒，分２次化服。药后１剂即见神情好转，大便５次，腹胀减轻，次日口唇疱疹开始消退，舌质较前转淡，苔白稍腻，舌尖有瘀点。４剂后血象及肝功能改善，体温复常，因春节停服中药。后经透析及输血小板、抗感染等对症治疗，病情虽有好转，仍觉口干、胸闷、寐差，以速尿维持尿量700ml左右。 ２月24日再请周老会诊：查肾功能无明显好转，刻下：病情好转，意识清楚，低热已平，但小便量少，大便虽通不畅，腹部膨满基本消退，口干，目黄减轻，口唇疱疹已愈，烦躁寐差；苔薄腻，舌质稍红，脉细弦滑。仍当滋阴养液、通利二便为治则。药用：生大黄5g（后下），熟大黄6g，大生地黄15g，玄参10g，大麦冬10g，知母10g，怀牛膝12g，猪苓20g，桃仁10g，白茅根20g，黑山栀10g，酸枣仁20g，炒枳实15g，梗通草5g。7剂，药后口干改善，24ｈ尿量增至1000ml以上，26日停用速尿，大便每日1~2次，食欲可，精神可，烦躁、寐差逐渐改善。药后复查肝、肾功能渐至正常。患者仅觉胸闷，睡眠欠佳，稍感乏力，尿量正常，病情日趋稳定，回当地医院继续调治。 按：本例患者呈急性起病，以“发热、黄疸、出血倾向、少尿”为特征，入院后尽管2次检查出血热抗体及其他病原学指标均为阴性，但从临床发病特征分析，西医最后诊断为“病毒性出血热、肺部感染”，由于患者伴有严重的肝、肾损伤和出血征象。经西医强有力的抗炎、抗病毒、保肝退黄药物、血液透析和积极的对症支持治疗10天后，黄疸、肾衰、出血等无明显改善，发热未止，并出现躁动不安，自伤自残情况等神志异常的改变，病情危重。首次会诊脉案中显示，依据患者证候特点，周老认为证属“温邪疫毒内陷，气血两燔，腑实热结，营阴耗伤”，需“慎防其动血闭窍和厥脱之变”。围绕热毒、瘀毒、水毒等“三毒”和阴伤，治以清气凉营、泻下通瘀、滋阴利水为主。所用泻下通瘀合剂是由犀角地黄汤、增液承气汤、清营汤等方加减而成，方中用生熟大黄配枳实泻热通便、急下存阴；水牛角、紫草、黄连、金银花、赤芍、丹皮、玄参、生地黄等清营解毒、凉血散血、滋阴透热；在此基础上加大青叶、知母、生石膏，以清气分之热毒，佐山栀清利三焦，猪苓、白茅根滋阴利尿，又选梗通草功能与淡竹叶相似，但清热透邪作用更强；并以茵陈一味，清利肝胆湿热而退黄；选安宫牛黄丸化服以清心开窍。如此数法并用，患者仅服1剂即见神志转清，大便通畅，服4剂后体温复常、食欲改善，血象、肝功等指标也有所改善，取得迅速截断病势的显著疗效。 第2次延请周老会诊，是在西医继续抗炎、利尿、透析和支持治疗旬日，病情虽有改善，但肾功能迟迟不能复常的情况下，由其家属再次请中医干预治疗。周老针对此时“尿少，大便虽通不畅，烦躁寐差，苔薄腻，质稍红，脉弦滑”等临床特征，改用增液汤承气汤加牛膝、桃仁以继续泄腑救阴、散瘀通络，兼用山栀、知母、猪苓、鸭跖草、白茅根滋阴清热利湿，酸枣仁合知母可清虚烦，全方药味、药量虽较首诊时明显减少，但扶正（救阴）、祛邪（清化瘀热）标本兼顾。治疗2日后尿量复常，已不需要使用速尿维持，其他临床症状明显改善，继之肝肾功能也完全恢复，得以病情稳定而出院。纵观前后两次脉案，周老都采取了以凉血化瘀法为中心，进行复法综合治疗，此正是周老重视内科急难病“瘀热”病机学术思想的典型范例。周老早年曾撰文提出血热少尿期属中医下焦蓄血、蓄水和阴伤液耗共同所致，病理特点是热毒、瘀毒、水毒等“三毒”并见，但以“瘀热”最为关键，瘀热相搏，既可以动血、耗血、伤阴，也可以引起水停，更可致阻窍。采用凉血化瘀可以清散血分热毒，又可以活血止血，还可利小便，更可以救阴护阴，可谓一举多得。总之，在出血热整个发病过程中，瘀热是多种复合病机的关键环节。 周老认为：该患者先后两次会诊时的证候同中有异，前者病在气营两分，并且已有闭窍之势，邪实为主，急当祛邪，此时祛邪即寓扶正之意，治疗重点在于清气凉营、泻下通瘀；后者邪热之势已挫，但阴伤瘀热依然存在，肾功能迟迟不能恢复正常，故以救阴泻腑为主，兼顾通瘀清热，又能起到利尿、恢复肾功能之目的。整个过程皆以清化瘀热为主并取得显著疗效，显示了辨清瘀热病机在该病治疗过程中的重要作用。周老认为类似本案的一系列有效病例都表明：中医理论的创新必须以临床实践并取得经验为基础，这些创新理论必须能够回到临床，指导临床以取得更好的疗效。（本医案由叶放、吴勉华、周学平、薛博瑜等整理） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） （LQ） |
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