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导读 心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常，严重影响人类健康。在我国房颤的发生率为0.77%左右，也就是我国大约有1000万人正在遭受房颤的痛苦。心房颤动本身的症状主要是心悸、心慌，程度轻重不一。少数患者有胸闷、头晕、黑矇。部分心房颤动患者可完全无症状。但是房颤的危害不容小觑：导致多器官栓塞，出现昏迷、偏瘫、呼吸困难、脉搏消失、血尿等临床症状；引发进行性心力衰竭、心脏骤停以及卒中，从而导致死亡。那房颤怎么治疗呢？本期健康之初《名医专访》特别邀请了江苏省中医院戴友平教授，就房颤以及心律失常的相关问题进行科普，以下是详细内容。 本期专家 房颤是最常见的心律失常的表现，属于房性心律失常的恶性心律失常。房颤的危害非常大，在我们国家，现在房颤的发生率大概是0.77%左右。这样按照总人口算一下，大概就是一千万人。房颤危害有以下几点：第一点就是引起栓塞。我们正常人的心脏、心房和心室是非常有协调的运动，先心房收缩然后再心室收缩，所以心房应该是心脏的一个辅助功能。发生房颤以后，心房的输出功能就丧失掉了，并且发生房颤以后，心房的颤动的频率非常快：350~600次/分钟。这么高的频率，这个过程心房实际上是没有任何功能的，因为在这种情况下，心房里面的血液几乎就处于一种相对非常缓慢的状态，向心室流动非常缓慢，尤其是在左心房，很容易攒血栓。 我们大家都知道，血液一旦流出体外的时候，如果它不动很快就结成一块。在心房里面，尤其是左心房里面就是这样的。一旦心房它不能进行收缩和舒张的时候，左心房的血流就非常缓慢，这个时候容易在里面攒血栓，血栓一旦掉下来，尤其是左心房的血栓掉下来以后，就会流到左心室，左心室的血栓一旦经过心室的收缩，它是流到动脉里面去的。流到动脉里面，最常见的就流到脑动脉里面，流到脑动脉就会引起脑动脉的栓塞。 这种栓塞引起的脑卒中比我们平常老百姓说的那种所谓的脑梗塞危害要大得多，因为这个血栓栓塞的血管很大，这种房颤引起的栓塞非死即残。发生房颤以后，栓塞发生率至少是没有房颤而发生栓塞的5倍，如果这个病人还有瓣膜病的话，那可能接近18倍。 房颤的第二个危害就是，房颤发生以后心房频率非常快。很多心房的活动通过房室结传到心室，传到心室以后，心室的跳动频率也很快，所以房颤的第二大危害就会引起快速的心室率反应。我们正常人心跳一般是60~100次/分钟左右，并且是很有规律的，而房颤引起的心跳非常不规律，如果再加上很快，心脏的负担会很重，长期的心脏重负担，再加上房颤这种病人本身就有心脏病，心脏就容易发生衰竭。 所以房颤的第二大危害是引起心力衰竭，心力衰竭一旦发生以后，基本上这种病人的预后就不太好了。心衰预后和恶性肿瘤的预后相比较而言，甚至可能心衰的预后比恶性肿瘤还要差，尤其是心衰预后五年的生存率，它比恶性肿瘤还要差。 第三种，如果你原来有基础性心脏病、冠心病以及缺血性心脏病和其他的一些基础性疾病，像瓣膜病等等，如果一旦发生房颤，它会使这些病恶化，心脏的负担会加重。本身心脏处于一种缺血状态，这个时候房颤发生以后，心跳加快、心肌处于缺血状态，会诱发心肌梗死。所以如果这个病人是房颤的病人，又有冠心病，他的预后会明显下降，他的死亡率是明显增高的，这是第三点。 房颤的第四大危害就是会引起心肌病，引起心脏扩大，甚至跟心衰差不多。这个病人本身如果心脏是好的，但是如果发生房颤以后，频率非常快，长期的快频率，心脏会扩大，就是房颤性心肌病。房颤的危害总的来说至少有四大危害，如果还有其他的一些基础性心脏病，它们都会相互加重的，简单的说就这四大危害。 既然房颤的发生率这么高，危害也非常大，我们怎么去防治它？ 首先是预防，房颤的发生有以下几点，第一点 ：有心脏病的人容易发生房颤，还有心脏以外的病也可以发生房颤。在心脏病里面，最重要的房颤的发病因素就是高血压，有的高血压病人如果长期血压控制不好，将来就会发生房颤，所以房颤的第一大病因是高血压。如果你有高血压，你要预防房颤就一定要把血压控制好。第二个还有糖尿病、高脂血症、肥胖以及缺少运动，这些都有可能会成为房颤发生的因素，加重它的一些因素。我们要预防房颤就要控制你体内的危险因素，这是从预防的角度来看。 第二点，已经发生房颤了，我们怎么去管理它？ 这个涉及到好几点，第一个就是房颤发生以后，首先我们要预防栓塞，预防栓塞我们有药物的方法、器械的方法。药物的方法，最常用的就是抗凝药，要口服抗凝药，包括传统的抗凝药，也包括新型的口服抗凝药，像全能的抗凝药：我们通常所说的华法林。这一类药临床上用的比较多，优势就是价格便宜，但是它有很多不利的方面：服用非常麻烦，要定期监测血液的一些凝血指标，要根据凝血指标的数值调整它的剂量。很多病人嫌麻烦甚至医生也嫌麻烦，因为华发林的数值指标受很多因素影响，你每天吃的食物不一样，每天吃的药不一样，都会影响指标的波动。 我们一般要求把指标控制在非常狭小的范围，我们叫做INR（国际标准惯例），很难控制在这个范围内，要经过医生来进行积极调整，这类药相对来说用起来比较麻烦。而新的口服抗凝药的劣势就是价格贵，但是它的优势是不需要进行监测，吃起来很方便，现在我们临床上用的非常多的包括达比加群、利伐沙班，当然还有一些其它的，基本上都是进口的。 第二个你要预防栓塞，还有器械的方法，既然有房颤，那可不可以把房颤打掉？我们后面还会提到这些问题，通过器械治疗把房颤终止掉或者把它根治掉。药物治疗也可以把房颤终止掉，但是药物治疗有一个问题，它的复发率比较高，需要长期吃药维持，否则你一断药，马上房颤发作。并且在吃药的过程中也可能会发生房颤，对于房颤，一个是预防，第二个发作房颤以后我们要进行治疗。 还有第二大危害心衰，房颤发生以后容易发生心衰，一方面可以把房颤终止掉，另外一方面，如果终止不掉甚至器械治疗也根治不了，这一类病人只能通过药物治疗让他的心跳慢一些，不要那么快。房颤发作的时候，频率甚至170、180都有可能的，像这种频率的心跳很容易发生心衰，这个时候我们可以用适当的药物。你比如我们通常用的像β受体阻滞剂、美托洛尔、比索洛尔等，能够减慢心跳、减轻心脏的负担 。这一类的药对心衰有好处，他的心跳频率下来以后，尽管仍然是不规整的，但是它可以使心跳减慢，心脏的负担也大大减轻，那也能够部分地改善心衰的症状。 第三大危害就是缺血性心脏病，如果有冠心病、心肌缺血，这个病人又有房颤，就要治疗他的房颤、抗凝以及控制他的心率，这些都是非常关键。因为缺血性心脏病把心率控制住以后，对缺血性心脏病也有好处。第二点就是我们还要服用抗血小板的药，除了抗凝药华法林或者是新的口服抗凝药：利伐沙班、达比加群这些药以外，我们还适当的加一些抗血小板的药，因为治疗心肌缺血的药物主要是通过看血小板，当然还联合一些他汀药物的治疗还有治疗心肌缺血的一些药物，都相应的联合上去，这是预防缺血性心脏病的并发症。关于房颤的危害以及怎么去预防，我主要是提到以上这几点。 房颤消融我们常规采用的是房颤的射频消融，第二个是冷冻消融。目前的房颤的适应症，第一个就是阵发性房颤，所谓阵发性房颤就是房颤能自行终止，发作房颤以后基本上不需要外界因素干预，自己能终止，但是会经常发。这一类房颤基本上来说，现在都属于1类适应症，只要你是阵发性房颤，不管你有没有经过药物治疗，都可以直接进行消融治疗。这种阵发性房颤的消融，无论是射频消融还是冷冻消融，疗效都比药物治疗要好，第一次手术的成功率基本上应该是在60%以上，冷冻消融也是这样。 第二个适应症是持续性房颤，持续性房颤一般来说比阵发性房颤消融的效果要稍微差一些，常规持续性房颤一般我们采用射频消融，冷冻消融当然现在也有人在探讨，尤其是二代、三代冷冻出来以后也有人探讨。对于持续性房颤的射频消融主要是通过肺静脉隔离，对于持续性房颤除了肺静脉隔离以外，还要考虑左房顶部或者左房肌部的消融，因为持续性房颤相对而言复发率高一些，它发作的时间比较长，它的机制也要复杂一些。但总的来说，房颤的机制目前不太清楚，以上是它的适应症。 但是房颤实行射频消融之前，我们一定还要做相应的检查，看看左心房有没有血栓，要进行充分的抗凝治疗。心房不能太大，心房超过50mm，一般我们不建议做，成功率很低，即使成功了，基本上复发率非常高，这是持续性房颤。但是慢性房颤（永久性房颤）不建议做射频消融，病人很多年都是房颤，基本上一直是房颤，这个时候不太建议做射频消融。因为它复发率高、成功率低，这是第一个问题，房颤消融的适应症。 第二个就是关于房颤的防止栓塞的问题，因为房颤本身就可以导致栓塞，房颤的射频消融或者是冷冻消融的围手术期，栓塞发生率可能会更高一些，什么原因呢？第一个就是本身这个手术就是微创的，只要有创伤，就会激活凝血系统，激活凝血系统就会更容易攒血栓。第二个就是你在做消融过程中导管的操作，尤其是在左心房的操作，可能会把左心房里面现有的一些血栓碰下来，会导致血栓的脱落。第三个就是本身的操作系统会影响到凝血系统等等一系列因素，会发生栓塞，一旦发生栓塞的后果非常严重。 怎么去预防？实际上跟不管你做不做手术的预防方式是一样的，需要抗凝治疗，做房颤消融治疗之前，至少要经过四周以上的抗凝治疗，消融之后要根据患者的具体情况，包括我们的CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分，不管你做消融成功没成功，只要通过CHA2DS2或CHA2DS2-VASc评分已经达到需要长期抗凝的标准，那就需要长期抗凝，跟你射频消融成功不成功没关系。成功了，比如说评分CHA2DS2≥2分或者CHA2DS2-VASc评分，男性≥2分，女性≥3分，那都需要终身抗凝，你成功了也要终身抗凝，不成功也要终身抗凝，它跟消融成功率没有关系。 |
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