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时间：2016年10月14日16时 地点：林佳明老师办公室 讨论人：林佳明、周志阳、梁天、刘敏 林佳明：我们今天主要讨论对太阳病提纲（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）的一些认识及看法，大家各抒己见。 梁天：我认为可从以下三点理解： 1、首先脉浮为血管里充血，血液多即血里的水分多了，水分多，摸上去感觉脉有跳出来的感觉，即脉浮。或者说可以理解为我们身上在表的浅在的动脉，有高度充血的情况，所以脉浮。 2、血液里的水分大量输送于上体部，使头项部位充血更厉害，故引起头项强痛。 3、恶寒是体表热，我们平时的温度与外面空气有一定差距，忽然体表温度高，与外面差距骤然加大，就感觉外面空气寒冷，即恶寒。总而言之，太阳病为正邪交争，在出汗前要出汗而没能出汗，它就“脉浮，头项强痛而恶寒”。 林佳明：那么你认为太阳病的主要症候表现是什么，如何理解？如何诊断？这是临床需解决的主要问题，比如病人发热、头痛、腹泻，如何辨别为太阳病？诊断太阳病必须具备哪几个特点，或者提纲里的每个症候都需要具备吗？比如病人表现为咳嗽、恶风、恶寒、流鼻涕、鼻塞、脉浮，这几个症候可以考虑为太阳病吗？ 梁天：我认为最主要的是恶寒，以恶寒为主症，结合脉浮，可诊断。 周志阳：我认为思路可发散些，内经言“肝之俞在颈项”，出现颈部症状，可以考虑肝的问题，肝气不疏，可以出现颈项问题，如颈椎病。金匮言“见肝之病，知先传脾，当先实脾”，这就涉及到中焦，中焦枢机不利，清阳不升，也会出现此问题。另外这里还有虚实的问题，两虚相搏可发病，病如果是虚的，则为清阳不升引起，如果是实的，则为外邪侵犯。太阳为六经藩篱，主表主卫气，如果卫阳伤，发为本病，即我们所说的营卫不和。 林佳明：太阳病提纲只出现这几个症状，如何理解他们之间的关系，现在主要的是如何识别太阳病。太阳病不一定表现为上呼吸道感染，可能表现为皮肤病，比如湿疹，或者别的，如水肿，而无上呼吸道感染表现。如何判断它是不是表证？太阳病的原则一确立，我们采用的就是一条途径，汗法。所以我们最主要的如何理解这几个症候的关系。 周志阳：头项强痛不一定表现为颈项这方面的症状，而是表现为阳气郁而不发的状态，中焦湿热，阳气郁而不发。清阳不升，不可濡养体表肌肤，也可诊断为太阳病。 刘敏：我认为太阳病提纲里“而”字比较重要，“而”表示递进关系，主要点在于恶寒，我认为太阳病就是表证。 脉浮，头项强痛而恶寒就是表证的表现。首先我对脉浮的理解是正常脉象是从容和缓有力的，而外邪犯表，人体正气奋起抗邪，表现于脉则为上浮，故有脉浮表现。 而对头项强痛的理解，我同意周师兄的看法，这是阳气郁而不发的状态。因为颈椎病或其他疾病也可以引起头项强痛，而这里的意思是风寒束表，阳气郁而不发引起的头项强痛。关于恶寒，我同意梁天的看法，是太阳病里重要的诊断依据，就不重复叙述了。 总而言之，我认为表证加上脉浮和恶寒就可以明确诊断为太阳病。至于为什么要说到脉，我认为伤寒论每一章节都是病脉证并治，所以脉的表现很重要。 另外脉浮是太阳病里比较典型的表现。当然鼻塞、流鼻涕、发热也可以是表证表现，不过提纲里只选脉浮、头项强痛，可能是要选择比较典型的表证表现来体现太阳病的辨病思路，让人一目了然。 我们主要是通过提纲来理解判断太阳病的思路。理解它的原则，进而举一反三。 林佳明：总结一下，梁天主要说明“水分”和脉浮、头项强痛、恶寒的关系，人体正邪交争，不能汗出，则出现上述症候。 周志阳认为太阳病的提纲和很多因素有关，比如阳气郁而不发等，刘敏有自己的认识和思考，认为太阳病就是表证的表现。 那我们是如何认清和认识太阳病，我们可从以下几个方面入手：首先是脉浮，很多疾病都有脉浮表现。阳明病、少阳病都可以表现脉浮。那我们先说一下脉浮，脉浮即应指明显，按之俱得。 阳明病的脉浮是洪大脉，洪数有力，少阳病的脉弦细，阳明是洪大。 三阳病的脉都可以表现为浮脉，为何在太阳病里开篇即提及脉浮？ 我认为它特别强调了主表的作用，说明太阳病的病位在表。表与里是相对的，浮与沉是相对的，浮即表。 脉浮处于第一位（顺序），说明了它的地位的重要性，伤寒论比较讲究次序的关系。 如果不知道脉浮所代表的含义，就会陷入误区。比如风疹、湿疹病人，很多人往往用活血化瘀、通络止痒的方法治疗，如果不注意把握脉，虽说病人表现为湿疹或牛皮癣，它有些可能是本身表邪郁而不发，表现不出来。 假如脉是浮的，这个时候不能先入为主，认为这个病人就是要活血化瘀通络止痒，用一系列的止痒药如地肤子、白鲜皮、蛇床子等。 这些药有祛风的作用，但是没按太阳病的理论去治病，因为确立为太阳病，就是用汗法，解表的方法。假如以后我们遇到这些病人，我们不一定是要用消风散来治疗皮肤的疾病。 如果我们摸到脉浮结合皮肤疾病，要看是不是因为表未解所引起的皮肤疾病，所以我目前治疗很多的皮肤疾病，大部分是用桂枝麻黄汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝汤来进行加减。 那我们单单凭借脉浮可不可以诊断为太阳病？ 不可以。 头项强痛，头项在上，在阳，在天。风寒之邪，首先犯表，头部。 项部更加强调太阳，定位在太阳。这里很清楚告诉大家定位在太阳，那太阳主表、主开、主外，使阳气舒布。 “而”字是特别强调的递进关系。 比如164条伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 这里特别强调恶寒，表未解，卫阳被抑，不能温煦肌表、腠理，注意这里出现的恶寒，发汗出现心下痞，表未解不可先攻痞，需先解表。 恶寒意味着表未解，所以要先解表。 恶寒有很多的伴随症状，根据单纯的恶寒和单纯的一个表证都不可以诊断为太阳病。 而是根据患者浮脉加上恶寒，还有一个主症，一个兼症，如发热、体痛、骨节痛等。那这里为什么不加入这些症状。 另外，“邪之所凑，其气必虚”、“有一分恶寒，便有一分表证”，所以恶寒为太阳病的重要症状或识别太阳病特征。 这里的表和太阳有很大关系，太阳就是主开阖主表。所以恶寒也是表证的一个重要表现。条文后有描述恶风，而恶风和恶寒只是程度不同，脉浮、发热、头痛、身痛、关节痛、鼻塞、流涕等合并有恶寒症状的，可诊断为太阳病。 而发热，太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴均可发热，故发热并不是太阳病的特异性表现。 梁天：太阳病，以恶寒为主症，那反过来，恶寒者，皆属太阳病吗？ 林佳明：不一定，所有恶寒不一定属太阳表证，少阳病可恶寒，因其里虚、阳虚，有外寒表现。其表现之畏寒非太阳病，恶寒还有往来寒热，其属少阳病，非太阳病。 在临床上我们可以发现，很多恶寒的病人不一定出现发热，但发热的病人很多会出现恶寒。 太阳病的病人是很多出现恶寒后才有发热的，这里就提示我们恶寒有的时候会有发热，但是它没有把发热作为太阳病提纲中的一条，发热只是太阳病的一个体征，这里指的是恶寒之后的发热。 太阳病的提纲给我们几个提示：我们知道脉浮强调了脉在太阳病诊断的重要作用，后面的是太阳主表，邪气客表，太阳奋起抗邪在体表的反应，头项强痛表明了疾病病位，在表在外。 在临床上不管遇到什么疾病，当脉象出现表证，要注意是不是有表未解，表未发。注意问有没有恶风恶寒，即有没有怕冷。 刘敏：有些人平素阳虚，怕冷，如何鉴别他的怕冷是阳虚的原因还是外感的原因？ 林佳明：有些人阳虚合并外感，本身阳气不足，又合并外邪侵袭，可用麻黄附子细辛汤。 病人本身阳虚又感受外邪，表现脉浮，不能单用桂枝汤、麻黄汤，因为越解表越发汗就越虚，这时要用温阳解表。假如确定病人表证未解，有些不是表现得那么明显，如反复发热病人，仅表现为发热无鼻塞流鼻涕之类的，这就需要我们去好好鉴别，反复咳喘的，前列腺引起尿少，皮肤疾病等，都是要看是不是表邪被郁。 经方是给我们走进中医的一条捷径。掌握经方，很多思路都可以找到根源和本源。 所以希望大家多花点心思学这方面的内容，以后我们会遇到很多疑难杂病，这样会有更多的思考。所以你们要回头从伤寒上好好学习，希望我们每天背诵内经伤寒和每周的讨论能让大家有所收获，通过每个人发表自己的看法可以达到思想的碰撞，促进思考，得到收获。 |
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