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上次课我们讲了点刺舌，主要是观察舌常见的诊断，主要表现一个热盛，如果是点刺鲜红是血热内盛或者是阴虚火旺，如果点刺绛紫，就出现热入营血了，而出现了气血的壅滞，另外看点刺舌在哪个部位，比如在舌尖舌根或者两边，都是代表不同的脏腑的热盛，大家可以根据不同的部位结合脉象，患者的主述或者伴随症状来判断整体的状况。 今天我们来讲讲裂纹舌，临床中也很多见，主要的定义是整个在舌面上出现裂纹、裂沟，它整个的形态是不等的，裂纹可多少不等，深浅不一，有的可在前面舌的前部，有的在舌尖，有的舌边，裂纹的形状是不一样的。 这里要注意的裂纹舌分生理性和病理性，就是说要区分正常和生理性的变化，很多人本身有先天的裂纹，他不一定是病理的表现，他出生的时候就是这样。有些人如果裂纹中有舌苔，也是多见于先天性的裂纹，很多病理性的裂纹舌裂沟中是没有舌苔覆盖的，我们见到裂纹舌要注意辨别的。 很多裂纹舌要结合整体的舌像来辨别，比如舌色舌苔，不能说通过单单的一个裂痕舌来辨别什么，不像胖大舌，一般来说阳虚，水湿内停，这个比较容易辨别。 裂纹舌主要有几个因素，第一个热盛，邪热滋盛；第二个阴液亏虚；第三个血虚的不运；第四个脾虚湿盛。就是说裂痕舌由什么原因引起的，大家可以看一看我们的土地，土地为什么会出现裂痕？ 第一个，就是太阳过于滋盛，太阳太过于大，土就干燥了； 第二个，阴液不足，水少田地也会干涸，水跟血是一个机理，临床的表现不一样，但是津液和水和血，都是来源于后天的脾胃水谷精微所化生，所以血虚也会出现裂痕。如果是说水湿脾虚不能够运化，水湿内盛也有可能出现裂痕舌。 主要是结合舌质、舌苔来进行辨别。比如他出现了裂痕纹，患者舌苔是淡的，白的，舌质是胖大的，边有齿痕，我们就判断是属于脾虚湿重的表现，你不能单纯的依靠裂纹舌来辨别他是一个热盛，还是一个虚盛，还是一个血虚的表现。 如果我们看到一个裂纹舌，表现为舌是红的，又有裂纹，舌红或者是舌红绛，这都是热盛伤津或者阴液不足的表现，一个是热太过于滋盛。第二个是阴液不足，不能够滋养上乘于舌面，使舌体失去了滋润和濡养，就出现了裂纹舌，舌面萎缩的表现。 另外如果舌色比较浅淡有裂纹，这种结合他的血虚的表现，比如说头晕，面色的萎黄或者米黄，疲劳容易乏力，爪甲的苍白，再加上舌质淡，苔白，容易心慌、心悸这一类血虚的症候，我们就可以辨别他是由于血虚所引起的。 还有一部分人是先天性的，也就是说他舌面上有纵横的深沟，但裂痕中有舌苔覆盖，这一类患者没有什么不舒服的表现，也没有特别的不适，这种是先天性的舌裂，我们要注意辨别的。 另外一个就是齿痕舌，临床中也比较常见，大家也是比较容易辨别的，就是在舌体的边缘有牙齿压迫的痕迹，这样叫做齿痕舌，是水湿内盛，脾阳不足，脾阳虚不能够运化所引起的，水湿内停的表现，也要根据舌质来进行判断。 主要跟胖大舌的病机机理差不多，常见的舌质淡，胖，不运，舌边有齿痕，这种属于阳虚水湿内停的表现，痰湿壅盛后，阳气虚不能够运化水湿，水湿内停，而出现了舌质胖大而润，舌边有齿痕，这种比较容易辨别，一般从温运中焦来入手，比如理中丸，附子理中丸温阳利水化湿为主的。 痰饮要看在什么部位，比如说在中焦，如果是病在上焦，病在肺，患者表现为水湿内停，痰饮内盛的，选用小青龙；以咳、痰、喘为主的又有外寒的，合并有麻桂的适应症，在上焦在肺部的，根据一个总的原则来进行调整。 74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。 如果病在下焦，表现为五苓散的主症，用五灵散多。跟脾虚湿盛，水湿代谢障碍不同，已经出现湿热了，湿热的用温热的方多一点，阳不化气的表现，用五苓散的机会比较多。 脾虚水湿内盛的总的原则就是看病位，另外一个还要结合患者的舌质来看，如果是舌红、苔肿胀、有齿痕的，这种是湿已经化热了，形成痰，形成病理因素以后，这个是湿热，也是现在比较常见的症形，也是比较难处理的，清湿热比较自相矛盾。如果湿跟热把握的不准确，清热就容易伤阴，如果利湿又会导致阴伤的出现，所以说整个比较矛盾，要把握好这个度。 上焦湿热多表现为咳嗽，流浊涕，皮肤湿疹，脓包和抓痕；中焦湿热多表现为口臭，大便稀或便散或大便搽不干净；下焦肝经湿热表现为口苦口干，急躁易怒，头昏目眩，肝区闷痛，阴囊湿疹瘙痒，小便多泡沫；下焦肾湿热表现为尿液黄红或浑浊，尿痛等 我们主要是针对上、中、下三焦的湿来看。如果是湿热在上，患者表现为皮肤的一些疾病，湿疹、脓胞、咳、痰等这一类的表现，都可能出现上焦湿热的表现；如果是在中焦，不想吃东西，觉得疲倦累，口干口臭，大便稀或烂，或者是大便不爽，拉又想拉，擦不干净，这种都是中焦有湿的表现。在下焦就会出现女性小便、带下的改变，带下的黄、臭、腥味，男性分出现阴囊的湿疹、骚痒，头晕、头痛、烦躁易怒，小便是黄的等这一类的表现。 大家还要辨别热重于湿还是湿重于热，如果是热重于湿，在下焦比较多见，一般选用八正散，一般表现为尿血尿路感染，这一类表现为湿热为主的，热重于湿的用的比较多，大家不用照搬，可以参考一下。 热重于湿：加味八正散加减：大黄7.5，生地20，萹蓄15，瞿麦15，淡竹叶10，小蓟50，甘草10，白花蛇色草50，车前子15（包)。本方用于血尿效果好。 如果是湿重于热，我们要加大祛湿的药，比较平和的茯苓，山药、薏米、藿香、厚朴芳香化湿的，而不是苦寒燥湿的，比如黄芩、黄连、黄柏这一类，这种很容易伤阴。 湿重于热：土茯苓25，萆薢20，白花蛇色草30，萹蓄20，竹叶15，山药20，滑石20，通草10，白茅根25，益母草30，金樱子15.本方用于蛋白尿好。 所以说根据不同的情况来选用，湿热里面温病里有许多方可以选用，常用的上、中、下三焦都有热的湿热为主的三仁汤，我们和大家讲过，调制很多疾病都跟气机的运动异常有关系。气机的运动包括升降出入，如果升降出入出现了问题，肯定出现疾病的表现，这一个杏仁，入的是肺，肺起到降肺气、宣肺气的作用，它能够降逆肺气。 三仁汤，具有宣畅气机，清利湿热之功效。 组成：杏仁、半夏、飞滑石、生薏苡仁、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴 为什么三仁汤有通畅三焦的作用呢？它这里用到了几个药，杏仁是一个入肺经的药，主要就是宣畅肺气，降逆肺气为主，它跟麻黄、甘草就形成了三拗汤，使肺一升一降，使气机升降正常以后，宣降失常能够正常的恢复。 我查了一下天津名老中医叫（黄士福），半夏确实有镇静之功效，半夏不同的使用有不同的功效，6-12克和胃之功；10-20克降逆止呕，化痰畅中；30克能安神疗不寐，60克以上具有镇痛之效。 半夏这个药很好用，有经验的人都知道，半夏是燥湿化痰用的比较多，如果只是用在燥湿化痰上，就把它的范围缩小了，我们知道，半夏一两降逆，二两安眠。在治疗痞症里的一首方，就是半夏泻心汤，它也是重用半夏，在这里半夏这个药特别特殊。 肺气上逆所造成的呕吐，有人问过我妊娠呕吐，实际上用的就是小半夏汤，这里用到的半夏降逆止呕。这里我深有体会，因为门诊现在失眠的病人也比较多，对于这个治疗心下痞，呕吐很顽固的或者是不寐的，就是失眠的病人，你要用半夏来治疗失眠，用量要大一点，30-60克。治疗上面的疾病，如果用小量10-15克，效果比较差，加大半夏的量，会取得比较好的效果。 治疗心下痞的，半夏泻心汤、生姜泻心汤，还有上热下寒的，患者本身有口干、口苦，有口气，下面有腹胀、腹鸣、腹泻，这种生姜泻心汤或甘草泻心汤等这一类的，里面都是用到了半夏，用量可以去尝试一下，第一个是很安全的。我也查证了很多资料，比如许国晋老师也是重用半夏来治疗失眠。另外半夏为什么能够起到治疗失眠的效果呢？半夏是禀赋金秋之气是可以敛伏夜之阳的，效果比较好。 另外大家要注意一下，白天就不要服药了，睡觉之前喝一剂，治疗失眠的药很多，比如半夏、夜交藤、合欢皮、酸枣仁，熟地、生地、肉桂，各有不同的辩证思路和方法，如果睡觉之前服，我建议如果不敢开那么大，慢慢的小剂量用起。 如果还不放心，半夏可以高温先煮，《伤寒论》里面，每条半夏下面都有个洗字，它的毒性主要是粘液，粘液它能够刺激喉头，使人水肿，这就是半夏有毒的缘由，粘液物质如果高温蒸煮就不会刺激了。半夏这个药除了治疗失眠，无名的肿块，癌症，皮肤的疾病，我记得李可用生半夏治疗了很多的癌症，也是用到这一个。 但是现在一般药房都不会配有生半夏，用到的都是炮制过的，是法半夏，清半夏，它整个的成份已经不是很强，我们一般比如法半夏，清半夏就各用30克，这样子药房不会找你麻烦，这药我用了很长一段时间，你想达到什么效果，取决于药物的使用，这是很关键的一点。 生姜和半夏就有和胃化饮、止呕的作用，另外对于脾不能化湿，痰饮内停的，恶心呕吐，一般我们用半夏降逆止呕的，9-15克就可以了，临床中用到的二陈汤、旋覆代褚汤、小半夏汤、半夏厚朴汤，有半夏和生姜一起用，基本上是持平的 现在的半夏都是用白矾水浸泡的，白矾的主要化学成分主要有硫酸锂钾，它主要利于治痰而不利于止呕，你们如果看过张锡钝的书就知道，爱用自制半夏，就是浸以热汤煮之。药房半夏制皆失宜，用白矾水煮，徒增矾味，结果适得其反，这是清半夏了，现在如果半夏煎煮时间足够，有毒成份就能够破坏，一开始让患者先试一下，看一下咽喉有无刺激感，如果不小心吃了，可能含一勺白糖或者生姜一两片。 讲到湿热就聊到了半夏这个药，半夏泻心汤治疗痞症的，我们临床用的比较多，再提醒一下大家，有一首治疗口臭的，是胃火滋盛的，还是牙齿的原因，看一下病因，如果是牙齿看下牙齿就行了，如果是胃内湿热内盛的，有一首方效果很好，甘露饮这首方加减。黄连、薄荷各5克，生地、天冬、石斛、黄芩、茵陈、枳实、麦冬、枇杷叶、熟地、甘草各10克 湿热的要展开有很多，我们就简单的点一下，这些基础能够融会贯通，对湿热所产生的疾病有一个清楚的认识
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