【晨读结果公布】2017.04.10腹部疾病

病史  

病例一：男，61岁，发热，CT提示肝区多发低密度影

 CT表现  

病例一

动脉期

静脉期

延迟

冠状位

 病史  

病例二：男，58岁，右上腹痛20天，外院CT示肝右后叶脓肿

 CT表现  

平扫

动脉期

静脉期

延迟期

冠状位

诊断结果：

病例一（细菌性肝脓肿）

病例二（肝内胆管细胞癌）

早期肝脓肿与肝内胆管细胞癌鉴别诊断

肝内胆管细胞癌（ICC）
1.肝内胆管细胞癌是较常见的肝脏原发性恶性肿瘤，起源于肝内小胆管或末梢  胆管上皮的腺癌，预后较差
2.无肝硬化背景，AFP多正常
3.病因不明，可能与胆道结石、感染、胆汁淤积有关
4.病理学特点：腺样分化或伴有黏液分泌，富于纤维性间质
5.囊性肝内胆管细胞癌是一种特殊类型，是肿瘤纤维基质坏死和黏液分泌所致

典型影像学特征
CT平扫
肿瘤边缘多呈波浪状、分叶状，瘤内纤维组织可致肿瘤边缘内陷呈现包膜凹陷征，中央可出现坏死
肿瘤易侵犯临近门脉分支，可在病灶周围出现子灶，呈多中心分布
受肿瘤阻塞的胆管可扩张，部分可伴有肝内胆管结石
CT增强
典型的“慢进慢出”和延迟强化（瘤内纤维组织成分）

肝脓肿
1.肝内常见的炎性病变，是肝组织局限性化脓性炎症
2.可分为细菌性、阿米巴性、结核性和霉菌性
3.胆道源性、肝动脉源性、门静脉源性、肝外伤性
4.影像学表现与疾病动态过程相关：炎症期—脓肿形成初期—脓肿形成期

*由于抗生素的广泛应用等原因，具有“环征”、液化坏死和病灶积气的典型肝脓肿越来越少见

典型影像学特征
典型肝脓肿（液化坏死者）：
中央低密度，周围环形强化“环靶征”
“双环”代表脓肿壁+周围水肿带
“三环”代表中环强化明显的纤维肉芽组织+内环炎症组织
发现气体为可靠征象

不典型影像学特征
不典型肝脓肿（早期）：
“蜂窝征”、“簇状征”见于脓肿形成初期，多个小脓腔聚集
“周边小囊征”较大脓肿周边有多发小脓肿
“蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状
边缘和内部分隔明显强化（肉芽组织、炎症充血的残存肝组织）
延迟强化（造影剂缓慢外渗导致水肿带强化）

囊性ICC与早期肝脓肿

相同点
平扫一般呈低密度，边界不清
增强后病灶边缘囊壁均可呈环状强化， 均可出现灌注异常：
肝脓肿：围绕病灶的门静脉分支有明显炎性浸润，导致血管狭窄，造成门脉血液减少、动脉血代偿增加
ICC：肿瘤引起肝动脉门静脉异常分流，由于动脉压大于门静脉，使对比剂通过瘘口进入门脉灌注区

不同点

—靶征
ICC：出现靶征较少，多为单靶，即囊壁+坏死区，多为病灶沿胆管弥散浸润，侵及管鞘周围结缔组织所致

脓肿：常可见双靶/三靶，与脓肿壁成分有关（纤维肉芽组织+炎症组织）；

—边缘强化环
ICC肿瘤周围血供丰富，有大量肿瘤细胞和纤维组织，环形不完整强化出现较多
脓肿多为肉芽肿形成，脓肿挤压周围肝细胞，故环形完整强化出现较多

肝脓肿：靶征，环较完整强化，片状灌注异常

ICC：片状灌注异常，环不完整强化，包膜凹陷

—分隔

肝脓肿主要为簇状、蜂窝、蜘蛛征，间隔强化，但间隔多为细条索间隔，在病灶中心互相连接

ICC内部多为线状、片状及网格状强化，为纤维基质，多无中心区互相连接

肝脓肿：典型“蜘蛛征”，纤细分隔，中央汇合

—包膜凹陷征
ICC肿瘤呈浸润性生长，牵拉肿瘤中心的纤维组织，造成肝被膜回缩
肝脓肿很少出现此征象

* 近来也有报道此征象会出现于某些良性病变，需仔细鉴别

—弥散受限程度
肝脓肿的脓腔成分较为黏稠，限制水分子的扩散，因此ADC低于其他占位性病变；脓肿成熟期，液化彻底，ADC升高
囊性ICC中心坏死主要以出血、囊变为主，细胞成分较少，因此ADC值较高

囊性ICC与早期肝脓肿二者的相关性
ICC和肝脓肿可以同时存在于同一患者
1. 依存关系：ICC导致远侧胆管扩张，胆管源性肝脓肿
2. 合并关系：肿瘤引起胆道梗阻+感染，或长期慢性肝脓肿引起癌变

3. 无关系：可独立存在

小结

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参考文献：

1.Bächler P et al. Multimodality Imaging of Liver Infections: Differential Diagnosis and Potential Pitfalls [J]. RadioGraphics, Jul 2016, Vol. 36: 1001–1023 

2.王红琴，杨光钊，囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿CT征象及鉴别诊断[J]，放射学实践，2013, 28(4)

3.李小土丘,徐家兴,王洪军. CT在肝脓肿诊断与鉴别诊断中的价值(附37例分析)[J].中华放射学杂志 1994,28.