咽痛非皆热，当记少阴寒化咽痛

从学医开始，教科书常言咽痛多属热证，尤其是在外感病中，见咽痛往往首先想到风热犯肺，或者热邪上攻，诚然，咽痛见热者多，但是，咽痛属寒属虚者亦不少见，在目前空调遍行、嗜食生冷、抗生素滥用的时代，甚至部分人群纵欲过度，以至于部分人群的生活方式和古时候之“尊贵人”已无异，甚至有过之而无不及，体质寒化者不少见，故寒性咽痛也常在临床中见到。本人曾有幸伺诊于张老，近来重翻昔日跟诊笔记，偶然发现两则张老用辛温法治咽痛之案，感触良多，今拟录如下，与同道分享。

     案一：男，30岁，主诉：咽痛1月余。1月余前外感后咽痛、咽干不除，曾多次医治未效，观其前方，多以银翘散加减，板蓝根、大青叶等品皆已用而咽痛不除，前医遂加用阿奇霉素注射液治疗，但是注射后出现静脉炎，疼痛难忍，遂放弃静脉输液治疗，当时张老虽年已七旬，但仍出夜诊，患者直接从输液区来求纯中医治疗，刻下症见：咽痛、咽干难忍，近日伴恶风，无发热，无鼻鸣，无咳嗽，纳眠均可，二便调。舌淡嫩，苔薄白润，脉浮。处以桂枝汤+理中汤（北芪代党参）加减。

处方：桂枝15，白芍15，炙甘草10，白术15，干姜10，北芪60，葛根60，桔梗15，藿香15后下。

三剂药后患者诉咽痛咽干等诸症皆除，且口苦也消（首诊未问及），且性欲增强，再求调理。原方加减。处以桂枝汤+附子理中汤（北芪代党参）加减。

    按：此案令我对咽痛的病机和治疗有了新的认识，后来问起张老，张老言此人其实属于“少阴咽痛”，那为何少阴咽痛用桂枝汤合理中汤加减？此人虽然咽痛、咽干，但是前医用辛凉、苦寒之品皆无效（张老师承何志雄教授，何老接诊病人对于疑难久病不愈者，常翻看患者病历，查看前医治法，避免落入俗套，吸取前医教训而谋求其他治疗思路而取效，此方法值得后学者学习），由此可见，此人非热证，再者其仍恶风不解，脉浮，其证仍在表，大便溏缘其太阴不足，考虑此人为寒邪客于少阴经脉，法当从辛温之法。对于少阴病的形成，张老认为往往是由于太阴病失治而致，若太阴脾土中气足，病邪往往难以侵及少阴，故可从太阴入手解少阴之围，犹有“围魏救赵”之义，且方中加桔梗也取少阴咽痛之“桔梗汤”方义。而其邪非深，可不用加附子，而加葛根为防止阴液受损，药后诸症除而性欲增加为寒去阳起之功。

    案二：女，45岁，加减病史，主诉：咽痛数天。神疲乏而时恶风发热，但测体温正常，大便溏，小便数。舌质粗，淡白苔白腻，脉弦弱。

     处方：桂枝15，白芍15，炙甘草10，白术15，干姜10，北芪60，熟附子10不先煎，葛根60，藿香15.

电话随诊服药2剂后即诸症减，大便不溏，3剂后即愈。

按：此案与案一相似，由于其有甲减病史，甲减之人多见虚寒体，其人已出现神疲，与少阴病之“但欲寐”相符，故其病较案一更甚，故加附子以振奋少阴阳气以散寒。

思：两个医案均以咽痛为主诉求诊，均以温剂取得高效速效，按照教科书的套路，咽痛多属于热，在外感病中尤其主张以风热为常见，风热上犯确实容易引起咽痛，毕竟咽喉为肺卫之门户，但是从经络上来看，《灵枢》言“肾足少阴之脉.....其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙”，“脾足太阴之脉......挟咽，连舌本。”足太阴脾经和足少阴肾经均有分支和咽喉相关，所以此二者经病时可出现咽喉不适，但是在《伤寒论》中太阴病篇未言咽痛之论述，但是在29条有言“咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤主之”，此处甘草干姜汤实为温服脾阳而设，而在少阴病篇更有众多条文谈及“咽痛”，283条“病人脉阴阳俱紧......此属少阴，法当咽痛而复吐利。”此条文为阳虚寒凝经脉引起的咽痛，而甘草汤、桔梗汤、半夏散及汤这几个汤剂主要是寒邪客于少阴经引起的咽痛，严格上来说属于少阴的经表证，非少阴里证，而通脉四逆汤有言“或咽痛”此处则里寒盛，寒凝经脉而致，与283条同理。

    由此可见，咽痛并非皆为热，少阴寒化也可见咽痛。所以在临床中，见咽痛患者需多留心眼，不能见外感咽痛则随手用银翘散、大青叶、板蓝根之品，若患者为少阴咽痛，用则闭门留寇，缠绵难愈。寒化咽痛者往往咽喉虽痛但不红肿，不喜渴饮，脉不数，舌多不红苔不黄，总而言之，其热像往往不明显，倒是舌质偏淡，苔薄白甚至润，苔润缘其寒邪中少阴或太阴，中土不运水，故苔润。