【我的吐槽】混乱的指南与指南的混乱：读KDIGO指南有感

刚刚，KDIGO颁布了新版CKD患者血压管理指南。浏览全文后有一些感触，于是在一个学术群内吐槽了一些话语，现摘录如下：

1. 本次KDIGO指南对于血压目标值的推荐很有意思。虽然从字面上看主要受到SPRINT研究结果的影响，但是新指南所推荐的血压测量方法与SPRINT研究又不一样。SPRINT研究中使用的是全自动血压计（无论never alone, alone for rest, alone for BP measurement还是always alone），但本指南并未限定全自动电子血压计，也可以使用汞柱血压计听诊法测量。不同血压测量方法会对血压数值产生一定影响。我的意思是说，还不能简单地把本指南中的＜120 mmHg等同于SPRINT研究中的＜120mmHg。

2. 血压管理的大趋势是越来越严格，越来越低。我赞成更为严格的控制血压，但底线还是要有的，不要弄成“越低越好”。

3. 一项SPRINT研究结果对于全球血压管理的理念产生了太大的影响。反观降糖领域，十来项关于SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂的RCT结果竟未能撼动没有一项RCT证据的二甲双胍的一线地位。足以看出两个领域学者在循证医学思维方面存在非常大的差异。

4. 既不能唯RCT独尊，也不能不要RCT。美国高血压领域和糖尿病领域在此方面似乎有些极端。RCT在糖尿病领域的地位似乎很轻，颇有任凭风浪起、稳坐钓鱼台的样子，无论你有多少RCT，都难以改变学者们的基本思路和理念。在高血压领域的地位似乎又太重。2014年的JNC8指南号称是最循证的指南，但时隔3年之后，2017版ACC指南又因为一个SPRINT研究把JNC8指南全部推翻，来了一个翻天覆地的大转弯。

5. 无论我国、欧洲还是美国，学者们所拥有的研究证据相差无几，但是认知却存在巨大差异。同样出于SPRINT研究结束之后的2018欧洲高血压指南对血压控制下限作出了明确规定，18-65 岁患者血压不低于 120/70 mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于 130/70 mmHg，慢性肾病患者不低于 130/70 mmHg，慢性肾病患者不低于 130/70 mmHg！！！本次KDIGO指南则将＜120作为CKD血压控制目标。彼此之间的对比也太鲜明了！

6. 2018年欧洲高血压指南建议，≥65岁的老年患者的血压控制目标为130-139/70-79 mmHg（不低于130/70 mmHg！！！）。而2020年加拿大高血压指南推荐75岁及以上的高龄患者的收缩压控制目标为<120 mmHg。这差别也太大了吧，对现有证据的解释怎么就这样大相径庭呢？

7. 每每看到欧洲指南对血压控制目标的推荐，总能感觉到学者与临床大夫之间的思维模式存在一定差异。该指南建议将糖尿病患者的收缩压控制在130 mmHg以下，但不低于120 mmHg；舒张压控制在80 mmHg以下，但不低于70 mmHg。我们的血压每天都要上下波动30-40 mmHg甚至更多，不知道哪位专家能够将血压如此精准的控制在上下相差10 mmHg范围内？这也可以理解——制定指南的学者主要关心的是临床研究证据，而临床医生所面对的却是鲜活的人。

8. 由国际指南之间存在的如此巨大的差异可见，高血压是一门专业性非常强的学科，并不是一些医生所想象的几片降压药那样简单。