IgG4相关性肾病

IgG4相关性肾病

    IgG4相关性疾病（IgG4-related disease, IgG4-RD）是一类新近被认识的自身免疫性疾病，该病好发于中老年男性，主要临床特点为血清IgG4水平升高、受累脏器弥漫性肿大、组织中弥漫性淋巴浆细胞浸润及席纹状纤维化。

诊断标准

    肾脏是IgG4-RD常合并损伤的脏器之一。2004年IgG4相关小管间质性肾炎（tubulointerstitial nephritis, TIN）首次被报道，2011年Raissian及Kawano分别建立了肾脏受累（IgG4-related kidney disease，IgG-RKD）的诊断标准（表1，表2）。

注：诊断IgG4-TIN需要满足组织病理学中浆细胞广泛浸润的小管间质性肾炎，以及影像学、血清学或其他组织器官受累中至少一条标准。HPF：高倍视野，a：主要诊断标准，b：支持诊断标准

注：临床表现和组织病理学应除外以下疾病：Wegner肉芽肿、Churg-Strauss综合征、髓外浆细胞瘤；影像学应除外以下疾病：恶性淋巴瘤、泌尿系恶性肿瘤、肾梗死和肾盂肾炎；罕见情况下Wegener肉芽肿、结节病和恶性肿瘤转移灶也可能有类似影像学表现

    IgG4-RKD的典型肾脏损伤表现为TIN，其次为膜性肾病（MN），还可表现为系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、新月体肾炎等肾小球受累形式。此外，IgG4相关性肾实质、肾盂实性占位、腹膜后纤维化导致的肾后性梗阻均为导致肾脏损伤的常见病因。

临床表现

    IgG4-RKD患者临床表现缺乏特异性且差异巨大，与肾脏受累形式相关：患者主要以夜尿增多、水肿、尿中泡沫增多，或单纯尿检、血肌酐或影像学异常就诊，部分患者就诊时已进展至肾功能不全、甚至需透析支持。多数患者肾脏并非疾病的首发表现，就诊时往往已出现多个脏器受累。

 辅助检查

    血清学评估方面，IgG4-RKD患者血清IgG4水平多显著高于目前诊断界值，血清补体水平下降对于肾脏受累、特别是TIN具有一定提示价值。部分患者有贫血，可能存在嗜酸性粒细胞比例升高。尿检提示少至中度蛋白尿，部分可合并镜下血尿。此外，尿β2微球蛋白、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶等小管损伤指标可升高。

    影像学对于IgG4-RKD的诊断具有重要价值。IgG4-RKD在增强CT上的典型表现为弥漫性增大，伴肾皮质区域单个或多个低密度损伤灶：病灶可表现为小结节、圆形、楔形或补丁状病灶（图1）。而增强CT常受肾功能限制而无法完成，此时可考虑肾脏核磁评估。上述病灶在正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可表现为高摄取。部分肾脏弥漫肿大、多发结节的患者在积极治疗后影像学可明显改善。

图1 IgG4-RKD的影像学表现

    IgG4-RKD的特征性肾脏病理常表现为大量淋巴浆细胞浸润和席纹状纤维化，组织中IgG4阳性浆细胞数>10个/高倍视野、IgG4/IgG阳性浆细胞>40%是目前疾病诊断的金标准（图2）。

图2 IgG4-RKD典型病理表现

治疗

    治疗方面，肾脏受累如未得到及时干预，可能导致不可逆性损伤，因此IgG4-RKD一旦诊断需尽快开始治疗。

    糖皮质激素目前是IgG4-RKD治疗的一线用药，经典的诱导缓解方案为泼尼松0.6-1.0mg.kg-1.d-1起始，后续根据需要根据患者具体临床表现、血IgG4水平以及影像学表现来确定减量速度，总疗程应维持3年或以上。

    根据我院经验，对于受累器官超过6个以及肾小球、小管均有受累的患者，联合糖皮质激素及环磷酰胺作为初始治疗可能会有更大临床获益。

    对于无法耐受长期应用糖皮质激素的患者，利妥昔单抗可作为诱导缓解的二线药物。