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从《内经》探析风邪理论

2021-02-28  zhangzz
《内经》认为风为阳邪

 《素问·阴阳应象大论》提出:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风。”“东方生风,风生木……在体为筋,在藏为肝,在色为苍……”风气源于五行变动,五行属木,季节应春,在脏配肝。《素问·藏气法时论》中给出了肝病虚实相应的症状以及治疗原则,“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒,虚则目䀮䀮无所见,耳无所闻,善恐,如人将捕之,取其经,厥阴与少阳。”“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”《素问·至真要大论》从五行的角度对厥阴风木虚实的治疗也给出相同答案,即“木位之主,其泻以酸,其补以辛”。《内经》对风邪的理论和治疗已经形成初步的体系。

外风理论中的矛盾之处

中医素有内风、外风之说。以中医基础理论教材为例,有风从皮毛肌腠而入,渐次入里,是为外风袭表,同时总结风邪特点为风为阳邪,其性开泄,易袭阳位,善行数变,为百病之长的观点。通常外风用疏风药物治疗,如麻黄、荆芥、防风、薄荷、葛根、柴胡等,可因寒热性质不同,分为辛温解表药与辛凉解表药。然而外风之说中存在一些矛盾。

首先,《内经》六气理论中,风、热、火为三阳邪,燥、湿、寒为三阴邪的观点已为众医家所共识。《素问·阴阳应象大论》云:“气味辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,故疏风解表药无论辛温药与辛凉药均属阳药。中医治病以调理阴阳偏盛偏衰为原则,如“寒者热之”“热者寒之”“虚则补之”“实则泻之”,以阳药治疗阳邪,与中医理论相悖。

其次,《内经》明确提出风气季节上与春天相应,脏腑上与肝木相应,木曰曲直,其性升发条达,故春季多风邪为患,肝气偏旺,如《素问·玉机真藏论》云:“春脉太过……则令人善忘,忽忽眩冒而巅疾”。李东垣《药类法象》指出:“风升生,味之薄者,阴中之阳”,凡防风、荆芥、薄荷、麻黄……都属于风药,具有升发之用。从病理来讲,风邪本已升发太过,还要治之以升阳之法,亦与中医理论相悖。

最后,风邪致病具有开泄的特点,表现在感受风邪后患者有多汗、恶风的特点。《素问·风论》描述肺风、心风、肝风、脾风、肾风都具有此特点,如“心风之状,多汗恶风,焦绝,善怒吓,赤色……”其他的胃风、首风、漏风、泄风虽各有特点,但是风邪为病多汗是共同特征。中医治疗外风无外用辛温、辛凉法,但《灵枢·五味论》有“辛入于胃,其气走于上焦,上焦者,受气而营诸阳者也……辛与气俱行,故辛入而与汗俱出。”的论述,风邪已造成机体开泄过度,本当酸敛潜降,复以辛味药再开泄发汗,与中医理论相悖。

外风性质与燥邪一致

所谓感受风邪,俗称着凉,因为兼夹邪气不同,常有风寒、风热之别。燥为阴邪,次寒之气,《内经》明确指出燥气为秋季主气,运气七篇也明确指出阳明燥金司天在泉,燥邪大盛,天气变化为“清气大举”。基于《内经》理论,笔者认为所谓外风应是燥邪为病。

首先,燥邪与肺金相对应,治疗以肺脏为核心。肺主卫,主皮毛,主宣发肃降,开窍在鼻,故着凉即感受外风——燥邪后,邪气袭肺,出现畏冷、汗少、鼻塞、流涕、咳嗽等肺藏及皮表症状。

其次,《内经》明确指出秋脉曰毛曰浮,毛即浮也。秋季燥气主令,出现浮脉是为生理之常,燥气太过则为燥邪,人体感受后当出现浮脉更甚,故而解释了外感初期出现脉浮的机理。

再次,燥邪为肺金收降太过,克伐肝木,致肝气升发不及,使用疏风的药物治疗,能升肝达肺,是为正治,举凡疏风药如荆芥、防风、麻黄、薄荷等具有升发阳气性质的药物都可以治疗燥邪。可参考本报2018年10月31日四版《燥邪与少阳病》。

桂枝汤所治为风寒合邪

仲景承袭《内经》著《伤寒论》,太阳病篇有:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”太阳中风与太阳伤寒的一个显著区别在于是否有汗,有汗用桂枝汤,无汗用麻黄汤。桂枝汤所主太阳中风实为风邪、寒邪合气致病。风为阳邪,其性升浮,故阳浮而发热;风性开泄,阳加于阴,故阴弱而有汗,与《素问·风论》风邪致病具有汗出恶风的特征相一致,且与桂枝汤药物组成极为契合。风为阳邪,为春气主令,肝木升发太过,依据“辛肝发散为阳,酸苦涌泄为阴”“厥阴之客……以酸泻之”的原则,以酸苦之芍药,收敛肝气升发是为治疗风邪的主药。刘渡舟教授曾有用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗表邪发热相关的验案,说明了即使是酸敛之品,用之和宜,也可解外感之邪。桂枝散寒邪,且有克制肝气过旺之效而兼治风邪,古语有云木得桂而伐,一味药兼有二效。《素问·藏气法时论》云:“肝苦急,急食甘以缓之。”大枣、甘草味甘入脾,以达扶土抑木之功,治疗风木偏盛。生姜药性辛温,温中散寒,协同桂枝散寒邪。张锡纯认为“肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳少阳升发之气。”仲景用生姜于桂枝汤中可推测尚有反佐之意。

《内经》认为内风为肝木过旺

《内经》风邪理论能很好解释内风。内风与肝脏关系最为密切,阳盛或阴虚不能制阳,出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等病理反映,是所谓肝风内动。《内经》风与肝木对应,治疗以肝为核心。肝气左升为阳,肺气右降为阴,风邪为阳升太过,故为阳邪。“阳加于阴谓之汗”,阳气蒸腾于外,营阴不能内守,肝疏泄太过故汗出,是为风性开泄;风为阳邪,易袭阳位,如《素问·玉机真藏论》云:“春脉太过……则令人善忘,忽忽眩冒而巅疾。”《素问·阴阳应象大论》云“风盛则动”,善行而数变,肝实化风故可见抽搐、惊厥、震颤、动摇,与《素问·至真要大论》“诸风掉眩,皆属于肝”“诸暴强直,皆属于风”相对应。“木位之主,其泻以酸,其补以辛。”
风邪为肝木过旺,故以酸味药敛肝潜降是为正治,且酸味药皆有收敛营阴之功,如芍药、乌梅、五味子、山萸肉皆可敛营阴之气,故可对治风性开泄,而成止汗之效。

从《内经》看真中风与类中风

脑卒中称为中风,是临床常见病。中风在《内经》中称为偏枯、偏风。唐宋以前认为本病以外风为主,金元四家之后方另立他论,如王履《医经溯洄集》提出真中与类中;张景岳明确提倡非风;近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯从临床出发,结合现代医学,认识到本病为肝阳化风,病位在脑。至今学术界对中风的病因尚有真中风与类中风的争论,又以内风学说即类中风占有主流。

《内经》认为本病的病机为感受外邪,特别是感受风邪,如《灵枢·刺节真邪》云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”《素问·风论》亦云:“风之伤人也,或为寒热,或为热中,或为寒中,或为疠风,或为偏枯。”《素问·通评虚实论》指出:“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆,肥贵人,则高梁之疾也。”这些和现代医学认为的营养过剩、肥胖、糖尿病等与中风病密切关联相一致。张仲景依《金匮要略·中风历节病脉证并治》中也是认为中风为外邪为患,并区分在络、经、府、藏,不同层次,“夫风之为病,当半身不遂,……络脉空虚;贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂……邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言。”对此后世医家多有争鸣。例如张山雷在《中风斠诠》中认为用疏解外风之法治疗内风,“是如烘炉烈焰,本已飞扬,不使潜息于一室之中,而反门户大开,助之煽动,岂不速其燎原,顷刻灰烬。”他推崇《内经》之厥病,认为“血之与气并走于上,则为大厥”与“血菀于上,使人薄厥”的论述与西医“血冲脑经”之旨完全吻合。张山雷反对后世依据《内经》《金匮要略》以疏风立法治疗中风,以及后世因循于此而有《千金方》《外台秘要》等以诸续命剂治疗中风的现象。

如前所述,《内经》所论风邪是肝实为病。如“诸风掉眩,皆属于肝。”明确肝实可以导致巅疾,正是后世所谓肝阳化风上扰清空之证。张山雷认为:“《素问·阴阳应象大论》所谓在天为风,在地为木,在脏为肝也。又谓风气通于肝也。寿颐按:此节风字,虽似言外因之风,然在天为风,而人之肝脏应之,则知肝之生风,非专指外来之风矣。”仲景在《金匮要略·中风历节篇》记载的风引汤,使用大量金石重坠之品,故可治疗血气上壅的巅疾。值得注意的是另一首方剂侯氏黑散,“治大风,四肢繁重,心中恶寒不足者”。方中虽有细辛三分、桔梗八分、防风十分、川芎三分,但是菊花用量独重,达四十分。张山雷《本草正义》言菊花:“秉秋令肃降之气,故凡花皆主宣扬疏泄,独菊则摄纳下降,能平肝火,息内风,逆木气之横逆。本经主风头眩者,以阴虚阳浮,气火升腾,肝风上扰之眩晕言之,非外来风邪能令人眩也。”侯氏黑散因而具有平肝息风之效。张山雷先生因方中疏风药较多,故把侯氏黑散归结到“外风”致中风之列。但是通过张锡纯所述肝为将军之官一论可以判断,侯氏黑散应具有平肝息风之效。

后世类中风学说与《内经》《金匮要略》所论真中风的本质相同,只是两部经典论述肝风可以外来,内外合邪,肝实化风而成中风病。
《内经》中常以风代邪

《内经》提出风为百病之长,故而常以风代邪。如《素问·皮部论》云:“故百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入客于络脉,留而不去,传入于经,留而不去,传入于府,廪于肠胃。”《素问·阴阳应象大论》曰:“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。”邪与风并列而举。还有《内经》中多次提到的八风都亦是把风作为外邪的代名词,类似的例证不胜枚举,只有涉及具体疾病如心风、首风、偏风才是真正论述风邪为病。此为后世风邪内外之分埋下隐患。仲景虽然在《伤寒论》中太阳病篇桂枝汤证中明确风邪为病,但也明显继承了《内经》以风邪代诸邪的传统,如:“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五藏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。”客气邪风也是通指外感病邪,非是单一的风邪。《金匮要略》篇中除中风病,其余涉风之病基本上多泛指杂邪外感。由于张仲景《伤寒杂病论》为方书之祖,继承了《内经》以风代邪,在治疗燥邪的时候同样运用了风邪说法,也为后世理解风邪概念带来了困扰。

基于《内经》风邪的理论,及仲景《伤寒论》《金匮要略》的临证发挥,可以得出后世对内风的描述是《内经》的风邪,后世论述的外风本质为《内经》中的燥邪。

文源:本文摘自中国中医药网,作者/赵阳。

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