【原】【每日晨读】纵隔包块，居然可以这样推断？

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临床资料

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群内分析

一切∮随缘: 前纵隔一实性肿块，居中，延主动脉、肺动脉间隙生长，病变较软，包绕血管，平扫密度均匀，增强后均匀强化，椎体有骨质破坏，考虑:胸腺癌(鳞癌，类癌强化偏弱)，胸腺瘤，淋巴瘤，转移瘤。

必有路:男性，体检发现，前纵隔肿瘤，CEA轻微高，肿瘤对血管侵犯不明显，可疑上腔受侵犯，轻度强化，椎体破坏，考虑胸腺癌与淋巴瘤鉴别，鉴于CEA增高，胸腺癌＞淋巴瘤，建议活检。

陈学君: 前纵隔肿块，多结节融合状，轻度强化，色绕左头臂静脉，伴有椎体骨质破坏，CEA轻度升高，综合考虑淋巴瘤。

看图说话: 前上纵隔实性肿块，密度均匀，均匀强化，包绕血管，受压不明显，胸椎体骨质破坏，考虑恶性:胸腺瘤，淋巴瘤，转移瘤。

不吝慷慨: 考虑恶性，有侵袭性并有胸椎转移性骨质破坏，常规胸腺癌。病灶结节状，似有结节融合表现，淋巴瘤也不能排除。再来个异位甲状腺癌也不意外。

张小兵: 前纵隔肿块，多结节融合，内乳淋巴结及纵隔淋巴结肿大，未见坏死，骨质破坏，恶性，淋巴瘤可能。

飞鹰行动: 老年人，男性，前上纵隔肿块，病灶相互融合，增强轻度强化，包绕周围血管生长，胸壁可见软组织肿块，形态规则，密度均匀，呈肉包骨样改变，部分椎体骨质破坏，CEA轻度升高，综合考虑小圆细胞类肿瘤，淋巴瘤，其次胸腺瘤，转移瘤。

小兜: 男，55岁，体检发现纵隔占位，CEA轻度增高，LDH明显增高。CT示前纵隔占位，多结节融合，包绕大血管生长，未见明显血管侵犯，平扫密度较均匀，增强扫描轻度强化，伴有骨质破坏吸收，首先考虑淋巴瘤，其次胸腺癌，（CEA增高，降钙素不知道怎么样，有增高再考虑一个甲状腺髓样癌）

琦遇: 前纵隔占位，包绕大血管，侵犯血管，纵隔淋巴结以及左侧内乳淋巴结肿大，病灶不规则，分叶，强化不明显，胸椎及肋骨转移，考虑SCLC 、鳞癌、淋巴瘤、转移（甲状腺癌转移）。结合临床首先考虑SCLC。

红星: 前纵隔分叶状的实性肿块，密度比较均匀，部分沿着血管间隙包绕血管，并深入到胸廓入口处，增强扫描轻度强化，可见片状的不均匀强化，主动脉弓旁及纵隔内见多发的淋巴结。椎体见骨质破坏。考虑淋巴瘤？特点是多结节融合，多发病灶范围比较广，具有包绕血管的征象，强化中等。鉴别：胸内甲状腺瘤？转移瘤？胸腺的恶性占位？

King：前中纵隔多结节融合感肿块+骨破坏+内乳淋巴结+叶间裂可疑微结节+LDH偏高，恶性，考虑小细胞癌和淋巴瘤，再查NSE和胃泌素释放前肽。从年龄和骨的角度，更偏向小细胞。

刘丹: 前纵隔融合成团软组织肿块，胸椎骨质破坏，增强轻度强化，部分包绕血管，考虑淋巴瘤，鉴别胸腺及甲状腺肿瘤。

毛勤香: 前纵隔实性占位，融合分叶状，左侧内乳淋巴结肿大，轻度强化，椎体骨质破坏，考虑恶性，首先考虑淋巴瘤，鉴别鳞癌。

采莲: 中年男性，前纵隔正中肿块，有分叶，密度不均，周围有淋巴结肿大，包绕血管，内乳动脉增粗，纵隔有肿大淋巴结，胸椎有骨质破坏，查体发现，CEA轻度升高，考虑恶性，淋巴瘤可能性大，鉴别胸腺瘤。

空格: 恶性无异议！抛开纵膈主灶，肺内以两侧斜裂局限弥漫增厚，小结节主要分布在水平裂周围，左下肺纹有串珠状改变，单以肺内分析，淋巴道受累为主。脊柱及肋骨的改变，常见于转移灶，骨淋巴瘤什么样不太熟悉。纵膈内前纵膈为主，腔静脉后也有，位置比较高，形态结节状，部分融合，没有明确的坏死，强化也较均匀，这几点似乎淋巴来源大于胸腺。所以淋巴来源排前面，到底是原发淋巴瘤，多部位侵润，还是猪脚没出场，躲在腹部，胸部都是转移灶？需要腹部检查后决定。患者体重无减轻，主角在腹部的可能性非常小了，主角应该都在台面上了。脊柱的改变，是淋巴瘤的命门。

良孑: 前纵隔肿物，位置居中，边界清，密度均，冠状位重建肿物与右侧颈部软组织肿物相连，中度强化，血管包饶及飘浮，推体及局部肋骨骨质破坏，定性恶性，支持淋巴瘤或胸内甲状腺。

吴婧影像分析

   *肺内见多发结节，呈串珠样分布，淋巴？

*内乳淋巴结增大

*前纵隔病变，淋巴转移？还是都是淋巴结？

*血管包在里面 

*骨质破坏

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第二轮讨论：

吴婧：恶性疾病：1.淋巴增殖性疾病，淋巴瘤？2.恶性肿瘤的淋巴结转移？

大雄: 恶性没问题，淋巴瘤不除外；肿块整体边界不清、质软、血管包埋。

Yishion：好像黄勇老师说过一般胸腺类癌的话容易胸椎破坏，但我觉得更倾向于淋巴瘤。

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病例结果

大雄：黄老师这张图真的是绝了，不知道患者是不是有库欣综合征，所以临床做了这个皮质醇的检测。胸腺类癌发病率不高，影像提示恶性，下一步穿刺病检，应该差不多了。

尘缘: 要一锤定音诊断到胸腺类癌，还是有难度。我只能肯定到恶性，然后对于是淋巴瘤还是胸腺癌真的不敢直接确定。骨质破坏，淋巴瘤一样可以。

                 说在后面的话

影像与临床：

1.中年男性，体检发现。CEA轻度增高

2.前纵隔不规则块影，密度均匀，有多结节堆积融合感，边界隐约可辨，轻度不均匀强化。3.块影包埋并挤压左无名静脉。相邻大血管均未见侵犯，纵隔两侧胸膜未见突破，未见胸腔积液，右侧叶裂结节样增厚。

4.左内乳淋巴结肿大，上纵隔及右颈根部淋巴结肿大。

5.胸椎及肋骨见虫噬样吸收破坏，骨皮质不完整，未见硬化，骨旁软组织影增宽，未见死骨。

综合分析：

1.胸腺所在地不规则块影，有多结节堆积融合感，淋巴结肿大，胸椎骨及肋骨破坏，恶性肿瘤判断当无异议。

2.块影边界可分辨，不似一般胸腺癌那样攻城略地或糊成一片，也没有胸水。

多结节堆积融合感，内乳淋巴结等肿大，似乎提示我们更像是淋巴瘤，淋巴瘤界外浸润骨骼并不少见。

3.黄勇老师曾发现胸腺类癌易转移至胸椎，本例病理报告恰恰为胸腺类癌。

这一关联性值得我们进一步总结和探讨。

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