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作者：TOMO放疗中心 为了规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家制定了《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》。HCC的二级预防旨在早期发现、早期诊断，提高根治率及长期生存率。  HCC预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素。HCC的三级预防为： 一级预防是防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群初始危害的措施； 二级预防是针对患有慢性肝病人群，控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测，以减少或延缓HCC发生的措施； 三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后，进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率的措施。如图1：  图1 HCC的三级预防目标人群及措施 该版共识中的证据等级依据GRADE分级分为A、B、C 3个级别，推荐等级分为1级和2级。如表1：  一、术语解释 原发性肝癌：简称肝癌，指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。本共识主要指HCC，其发病与肝炎病毒、肝硬化及饮食中黄曲霉毒素等有关。 危险因素：引起疾病发生或促使其发生概率增加的因素，包括病毒感染、个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面因素，包括HBV感染、HCV感染、酒精摄入、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)/代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD）、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病、或伴发2型糖尿病（T2DM）及黄曲霉毒素暴露等。 癌前病变：指具有癌变潜能的良性病变。HCC的癌前病变是指在慢性肝病背景下，因肝内组织结构和细胞形态的异型性，形成具有潜在恶变风险的异型增生结节（DN），包括低度异型增生结节（LGDN）和高度异型增生结节（HGDN），两者的恶变风险依次增加。 早期HCC：单个癌结节直径≤5 cm或2~3个癌结节最大结节直径≤3 cm的HCC，无血管侵犯及肝外转移，可以获得根治性治疗。巴塞罗那肝癌临床分期（BCLC）0~A期；中国肝癌临床分期（CNLC）1a~1b期。 肝胆特异性MRI对比剂：可被肝细胞快速摄取及转运至细胞外，通过缩短组织氢原子的纵向弛豫时间（T1），在相对较短时间窗内进行肝脏血管成像、胆管成像，检出与定性诊断肝脏局灶性病变、评价肝功能。新型肝胆特异性MRI对比剂包括钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）和钆钡葡胺（Gd-BOPTA）。 HCC常规筛查：根据慢性肝病HCC危险分层，采用常规腹部超声及血清甲胎蛋白（AFP）或联合AFP异质体3（AFP-L3）、异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等筛查与监测HCC发生的方法。 HCC加强筛查：根据慢性肝病HCC危险分层及常规筛查发现，采用肝CT及MRI平扫和多期相动态增强成像筛查与监测HCC发生的方法。 二、HCC的病因及危险因素 各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以慢性HBV感染为主，约占86%；其他病因包括慢性HCV感染，长期过量饮酒所致酒精性肝病（ALD）、NAFLD及伴发T2DM、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。 1.肝硬化 我国约有700万人（0.51%）患有肝硬化，其HCC的年发病率为1%~8%。不同病因肝硬化HCC 5年累积发病率依次为HCV感染30%、HBV感染15%~17%、酒精性肝硬化8%、原发性胆汁淤积性肝硬化为4%。 2.慢性HBV感染 HBV DNA高水平复制、HBV基因型（C＞B）与HCC发生有关。年龄＞40岁、男性、亚裔、有HCC家族史等为HCC发生的高危因素。15%~40%CHB会进展为肝硬化和HCC。 3.慢性HCV感染 慢性HCV感染者HCC发生风险为非感染者5~20倍，HCC发病率随着HCV相关肝纤维化的进展呈递增趋势，肝纤维化1~4期HCC年发病率依次为0.5%、2.0%、5.3%和7.9%。基因1b型HCV感染者HCC发病风险为其他基因型HCV感染者的1.78倍。 4.ALD 大量饮酒者HCC发生风险为非饮酒者的2.07倍，少量饮酒者HCC发生风险亦较非饮酒者增加。戒酒可使HCC发生风险每年降低6%~7%，酒精所致HCC风险需经约23年清除期才能达到与非饮酒者相同。 5.NAFLD、代谢综合征及肥胖 NAFLD已成为全球流行率最高的慢性肝病，鉴于其与超重或肥胖、糖脂代谢紊乱关系密切，国际专家小组建议更名为MAFLD，亚太肝病学会已制定相关临床实践指南。 6.致癌物暴露 黄曲霉和寄生曲霉产生的次代谢产物黄曲霉毒素B1有强致癌作用。黄曲霉毒素高暴露地区通常也为HBV流行区域，HBV和黄曲霉毒素同时暴露人群HCC风险增加73倍。 7.癌前病变 HCC的癌前病变常发生在慢性肝病基础上，多见于肝硬化患者。 三、HCC的危险人群 HCC的发生发展与持续肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。目前欧美各国关于肝癌诊治指南中，对HCC高危人群的定义存在差异，本共识结合我国HCC发病原因、流行病学特征及循证医学证据，按HCC发生的风险等级，将危险人群进行了分层，据此建立相应的监测方案。 (1)低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。 (2)中危人群：年龄＞30岁的CHB患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），CHC、ALD、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。 (3)高危人群：具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者；②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。 (4)极高危人群：高危人群伴有下列1项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；②血清AFP≥20 ng/ml，伴或不伴DCP≥40 mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。 推荐意见1：任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群（A1）。 推荐意见2：多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代谢综合症等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生（B1）。 推荐意见3：经影像学证实的癌前病变［LGND及HGND，LI-RADS（肝脏影像报告和数据管理系统）4级］为HCC发生的极高风险人群，应严密监测结节增长及性质变化（B1）。 四、二级预防措施推荐意见： 1. 早期筛查与诊断 根据HCC血清标志物水平、影像学检查综合评估与监测HCC发生及分期，必要时肝穿刺活组织学检查确定结节性质、分化程度、基因表达情况等。 推荐意见4：AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标（A1），与PIVKA-Ⅱ和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC的诊断率（B2）。 推荐意见5：血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率（B2）。 2. 影像学检查 影像学检查是HCC筛查和诊断的重要手段。常用影像学检查方法包括腹部常规超声、超声造影(CEUS)、CT、MRI、数字减影血管造影(DSA)、正电子发射计算机断层显像(PET)及PET/CT等。不同影像学方法对于评估肝脏局灶性病变具有各自的优劣势(图2)。CT和MRI常用于超声初筛异常时的确诊检查。  图2 肝脏再生结节、异型增生结节及HCC的影像学特征示意图 推荐意见6：常规腹部超声检查是HCC 危险人群监测的主要影像学手段，可发现＞2 cm的肿瘤及结节；CEUS可辅助鉴别肿瘤性质（A1）。 推荐意见7：肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一，可用于直径＞1 cm结节的鉴别诊断及监测（A1）。 推荐意见8：多模式MRI（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径≤1 cm肿瘤，用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤1 cm HCC的检出率，对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值（A1）。 推荐意见9：肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值（C2）。 3. 肝癌筛查与监测 依据慢性肝病患者HCC危险分层，建议常规筛查采用腹部超声及血清AFP，低危人群每年1次，中危人群每6个月1次；高危人群常规筛查每3~6个月1次，多模式MRI或CT加强筛查每6~12个月1次；极高危人群常规筛查每3个月1次，加强筛查每6个月1次。 腹部超声发现肝内≤1 cm结节，每3个月复查1次，结节增长＞1 cm或伴AFP＞20 ng/ml，应启动肝癌加强筛查流程，优选Gd-EOB-DTPA增强MRI。如影像学检查难以确定结节性质，考虑诊断性肝穿刺活组织学检查（图3）。  注：ASH，酒精性肝炎；AIH，自身免疫性肝炎；PBC，原发性胆汁性胆管炎。 图3 HCC危险人群分层及筛查流程图 推荐意见10：腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法，多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年1次常规筛查，中危人群每6个月1次常规筛查（C1）；高危人群每3~6个月1次常规筛查（A1），每6~12个月1次加强筛查（B2）；极高危人群每3个月常规筛查1次，每6个月加强筛查1次（B1）。 推荐意见11：监测过程中腹部超声发现＜1 cm 结节，3个月复查1次，结节增长或结节＞1 cm且AFP ＞ 20 ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查（C1）。 4. 肝癌相关疾病治疗与干预 ： 分为病因治疗和抗炎和抗纤维化治疗。其中，病因治疗包括慢性HBV、HCV感染的抗病毒治疗，ALD、NAFLD、糖尿病的治疗及改善生活环境。 推荐意见12：CHB患者采用NAs或PEG-IFNα抗病毒治疗，CHC患者采用DAA治疗并获得SVR，可降低HCC风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，获得病毒学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生（A1）。 推荐意见13：戒酒可降低ALD患者HCC风险（A1）。 推荐意见14：NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC风险（B1）。 推荐意见15：慢性肝病合并T2DM增加HCC风险，应严格监测及控制血糖水平（B1）。 文章节选自： 中华医学会肝病学分会. 原发性肝癌二级预防共识(2021年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(3): 532-542. 仅作科普分享 本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：guikequan@hmkx.cn） |
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