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大家好，我是Ｑ保君。 最近医保的话题又火了。 起因是江苏无锡的一个案子。 男子50万自费购买的药，居然都在医保目录内，一怒之下，他把医院告上了法庭，并要求赔偿。 一位医疗律师说，“以医保问题起诉医院，这可能是第一案”。 01 50万目录内药品 却完全自费？ 事情的经过是这样的： 2019年，张培爽（化名）陪同父亲去“中国最著名的肺移植医院”——无锡市人民医院做肺移植手术，手术很成功，父亲恢复得很好。 但术后半年，出现了肺移植术后常见的并发症——肺部感染，为治疗并发症张培爽频繁自费购买药品，前前后后一共花了50多万，医保基本没有报销。 文章来源：《发现花50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭》 后来，张培爽无意间发现自费的药竟然都在医保目录里。 那为什么医生要求自费购买？ “为什么医院公费药房没有的药，医院的自费药房就有？” 文章来源：《发现花50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭》 跟医院多次沟通都没有得到答案，他在江苏省卫健委底下留言，希望医院能按规定办事。 据患者自述，后来医院改变了治疗方案，换了其他药，但效果不如之前的药好。 于是在家人签了自费同意书后，又恢复了“比较贵”的药，并把日期“提到”了举报之前。 文章来源：《发现花50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上了法庭》 但父亲还是在2020年4月11日去世。 张培爽及家人在悲愤之余，将医院告上法庭。 报道的内容大多来于当事人自述，事情真相如何及其后续发展，Q保君会持续关注。 02 为什么三甲医院 开不出医保药？ 很多人会想，这莫不是什么莆田医院，但这是一所公立三甲医院。 而“三甲医院开不出医保药，药品无法用医保报销”也不是个案。 很多昂贵的抗癌药进入医保目录，却在医院消失了。 核心问题在于，医院有医保控费考核和药占比的要求。 医保控费简单来说，医院每年医保报销都有额度限制，比如A医院医保报销额度是一千万，结算时发现实际报销了两千万，差的一千万就要医院自己买单。 药占比指药品费占所有花费的比例，假设一家医院药占比规定不能超过20%，看病一次花100元，其中药品最高不能超过20元。 不过在19 年初，国务院印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，表示药占比考核将会被合理用药指标取代。 但这只是征求意见阶段，什么时候落地还不知道，目前药占比考核依然存在。 考核指标下，医生药开多了，就会扣医生工资或者奖金，医生也有家人要养活，工资够扣多久？ 医院今年超过额度，明年额度就会更少，如此恶性循环，对医生、医院、患者三方都不是件好事。 其实这些限制也是无奈之举，毕竟我国医保基金里的钱也有限。 国家医保局官方披露，2020年全国医保基金收入2.4万亿，支出2.1万亿，存的钱多，花的钱也多呀！ 某社科院学者一篇论文里测算，如果不采取一些措施，到2035年，医保资金缺口接近1万亿元。 截图来源：论文《人口老龄化背景下，医保基金可持续发展的3点建议》 国家要在有限的条件下，合理分配资源。 公平永远都是相对的。 医保是国民基本医疗保障，重点解决大多数人的大多数医疗问题。 一个癌症患者半年的医保支出，可能是其他成千上万基础疾病患者几年医疗费的总和。 是你，你会怎么选？ 03 普通人如何解决 看病贵的大问题？ 谁都不想买不起药，看不起病。 但我们要接受一个残酷的事实，仅靠医保是不可能完全覆盖我们医疗费的。 据卫计委统计数据显示，2016年因病返贫占建档贫困户的42%。 普通人的解决办法有两个：一是将风险转嫁给第三方，购买商业保险；二是自己足够有钱，有钱就等于看病自由。 算来算去，保险也是更优的解决方案。 百万医疗险，才几百块就有几百万报销额度，自费药、进口药都能报销。 值得一提的是报道中的药品，属于“外购药”，所以我们选择百万医疗险一定要选择包含外购药的。 重疾险直接赔我们一笔钱，如果患病的是家里赚钱的人，看病和康复这几年里，不能工作，赔的钱正好可以支付这段时间的房贷车贷和日常开销。 该如何挑选适合自己的医疗险和重疾险，大家可以看《不懂这6大“坑”，你的百万医疗险买了也没用！》和《想要买对重疾险，你需要知道这5个真相！》这两篇文章。 如果不知道选什么，马上咨询我们的保险规划师，帮大家从上千款产品中挑选适合的保险。 同时我们还会协助大家投保，没有做好健康告知是理赔难最大的原因，但健康告知普通人看不懂，轻松保规划师都是受过专业培训，能帮大家有效避免买了保险却赔不了的情况。 购买只是服务的开始，万一不幸出险，我们会在理赔的每个阶段给予帮助，直到您一分不少拿到理赔款为止。
只要在轻松保投保，我们就会提供终身免费的理赔服务。 我们买保险不光是为了自己，更是为了我们爱的人生活得更好。 之前Q保君给爸爸买保险，他怼我的一句话就是：“我有医保，医保够用了，不够我就不治了”。 作为行内人，医保控费和药占比的情况也早就了解了，因此还是以强硬的态度给他买上了，趁他还能买。 因为很多事情到发生的时候，再做准备，就已经晚了。 我也不想因为手上没有足够的资金，而让家人去选择更便宜却更受罪的治疗方案。 毕竟对于他人来说，这是别人，但对我们来说，却是鲜活的生命，朝夕相伴的亲人。 人生需要我们“尽最大的努力”，也要“做最坏的打算”，而保险能让最坏的底线更高一些，再坏也坏不到哪去。 |
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