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原文来源：博组客张沛《专业护理分级体系（OMAHA System）在照护需求评估中和服务流程管理中的应用展望》，版权归原作者所有。 近年来，中国养老事业的发展如火似荼。从政府试图制定可持续发展的养老政策，用对用好宝贵的社会卫生资源，到服务供应商试图用最合理的资源去发展质量最优化的，财务可持续的卫生服务模式；当然还有处于核心地位的，我们的服务对象，他们怎么在政策和服务供应中取舍，在多大程度上得到他们的利益，多方都在这样一个中国长照发展的初始阶段不断地进行求解。特别是近两年的中国长照界真的可谓是日新月异，从政策面的长照险的隆重推出到体现业界对长照理解不断加深的对整合型照护模式的反思和改进。在这些年的发展中我们可以看到的是：社区照护需求评估这一项工作作为长照政策实施的一个非常重要的环节，不断地得到各方的关注。通过一个合理的照护需求评估体系，可以从很大程度上解决社区照护的供与求的平衡、卫生政策制定者、实施者和被服务对象之间政策和实践的转化，也可以促进行业的职业化，当然最终收益的是我们的服务对象。社区照护的对象大部分为高龄以及失能失智的老人、出院病人（全年龄段）。在欧美，尚有母婴、问题青少年、精神病和临终关怀等功能组块。社区照护需求的评估应该从‘全人’的角度出发，从他们能重新适应居家以及社区生活的场景出发，对病理状况、环境、经济状况、社会生活资源使用状况、躯体功能状况、精神心理状况等方面做出的一个综合需求评估。在此基础上制定出适合他们个人状况的照护和援助方案，组织和协调提供这些服务所需的各项资源，指导专业人员对他们提供他们所需要的照护。这些照护活动，可以是家庭医生的巡诊，专业护士的居家/社区机构医疗护理，护理员的居家/社区机构的生活照料，也可以是物理理疗师，作业疗法师和语言治疗师的居家康复和居所硬件功能化调整。此外，老人在居家或者在机构的场景下，还有在健康饮食、安全出行、环境卫生、活动和文娱和个人行政管理等方面得到帮助的需求。社区照护需求的评估从其用途上分分别为：客户取得社区照护服务的准入评估和照护服务开展的服务内容和成效评估。准入评估是通过医疗、护理或者其他专业人员对有得到社区照护服务意愿的潜在客户，使用政府、保险商或者该行业制定的评估标准对客户进行评估。符合标准的，将由登记在案的专业社区照护服务供应组织提供不同种类/等级的社区护理，包括居家的和由社区机构提供的照护。这些评估标准基本是由日常生活活动功能（ADL）、运动功能、平衡与步态功能、吞咽功能、感官功能、社会经济能力和老年精神心理评估组成。比如日常生活活动功能经常会用到Barthel指数、Katz指数，平衡与步态功能常会用到Tinetti步态平衡表，而MMSE测试则可以对智力和认知能力做一个判断。通过对这些量表的应用，可以对潜在客户的失能和失智状态进行一个量化的评估，从而做出决定和制定出服务种类和数量的指标。客户在得到社区照护服务准入后，专业的服务机构将使用专业的评估工具对客户的具体照护需求进行评估，从而能开展之后具体的照护服务，并对照护的过程进行记录、管理和评估。国际通用的护理分级体系有ICF、NANDA、NIC+NOC、GORDEN、OMAHA和INTERRAI。它们的共同点是，通过使用基本上都可以覆盖和满足一个综合性照护的需求。取决于被使用的场景，比如 OMAHA/奥马哈系统就是1970-1980在公共卫生服务领域发展起来的一种护理分级体系。它非常注重服务对象和周围环境的关系以及这些关系对于服务对象健康状况的影响，它非常适用于居家和社区照护场景。因此，也逐渐成为社区照护主流的护理分级体系之一。荷兰博组客成立于2006年年底，其成立的本意是通过对社区照护体系的理念和管理创新，达成一个客户满意、专业人员快乐以及医疗管理当局和保险商放心的三赢局面。而通过这十二年的实践，我们也确实到达了当时的预想。博组客成为荷兰最大最好的社区照护供应商，服务涵盖一年十万的客户，1000个团队、五个社区护理院和四家临终关怀护理院，营业额超过5亿欧元（2018年底）；她同时也是被各中立的评估指数被评选为客户最满意的社区照护机构。博组客这十二年的发展历程是和荷兰卫生体系一起进步的十二年，而博组客在自身发展的过程中也对荷兰卫生政策的发展起到了很深远的影响。其中的一个影响便是在照护需求评估上的影响。以下的评估介绍将从客户照护的需求评估开展：在客户获得了政府的长期照护指标，或者客户希望得到某一个照护机构的照服务，专业人员如何评估客户由于病理或者生理退化而产生的各类照护问题，如果做过程的管理以及服务结果的评估。作为世界上应用奥马哈系统最大的一家社区照护企业，博组客荷兰目前也已经将此系统带进中国。奥马哈系统是一个经过循证管理论证的全面的护理实践和文件标准化分类体系，旨在描述和评估社区和公共卫生服务活动的全过程：为客户提供什么样的照护服务、为什么要提供这样的照护服务，以及服务后的结果是否符合预期。因此奥马哈系统包括评估组件（照护问题分类），护理计划/服务组件（照护干预）和照护产出成果评估组件（产出评估量表）。比如：在指导和管理照护服务的整个流程过程中，利用奥马哈系统能和客户一起快速、有效地做出为整个照护活动提供抓手的照护计划。而个人、机构或者支付方也可以从所制定的照护计划出发，去初步预估整个照护活动的成本、费用和价格。1.奥马哈系统带来的服务单项的合理分类 在社区照护发展的初期，照护活动常常会被分为： （1）家政服务 （2）生活照料 （3）医疗护理 （4）个人辅导 但是在服务和管理过程中会产生的现象是：如此的分类并不能解决服务内容分类问题。比如：健康咨询、教育和个案管理等无法归类到以上的照护活动单项中，奥马哈系统则将照护活动按功能归类为以下四种： （1）健康教育、指导和建议 （2）照护操作和照护程序 （3）个案管理 （4）监测 2.服务时间的合理预估 在以往的实践中，社区服务的供应机构经常会非常注重一种‘小时激励机制’：以服务单项的收入为导向，各种服务项目越来越细分使得每个细分的工作单项都能得到归类、检查、收入和支付。“服务单项A”15分钟，“服务单项B” 30分钟等，通过在照护计划中所指明干预措施的汇总来指明可用的照护时间。 奥马哈系统不提倡这种做法，因为： （1）照护干预的种类非常多（有超过10，000种） （2）有些细小的照护工作，无法在分类清单中找到，无法对之进行分类和计算 （3）这种时间的评估仅仅能说明在评估时间点短暂的大致需求 （4）通过标准的照护干预项的简单叠加不适和客户个性化的需求 奥马哈系统会帮助专业人员，经常是对客户进行照护需求评估的专业人员，从客户服务所需的大致时间出发来估算照护时间长度。这种估算没有对每种照护干预进行简单的叠加。使得这种时间估算更贴近客户的需求和机构的效率。 3.奥马哈系统内容 奥马哈系统包含： （1）照护需求评估的原因-为什么有这次评估 （2）内容-护理诊断单项和与之对应的护理干预 （3）照护频次，服务时间的估算-照护服务的时间成本和费用 奥马哈系统的内容中：护理诊断分类由四大领域，四十二项护理诊断单项及其所属的体征和症状组成。每一个护理诊断单项都可以按其状态分为：现存的问题、潜在的问题和健康促进（护理诊断分类表详见附表一）。 附表一：护理诊断分类表
而每一个护理诊断，都要从问题（症状和体征）、认知和行为这三个方面，每一个方面都用五级的评分系统来描述和分析。通过评估时间周期的界定并制定相应的目标评分来完成护理目标（评分系统详见附表二）。 附表二：护理诊断的评分系统 
围绕目标计划，奥马哈系统还通过健康教育、指导和建议，照护操作和程序、个案管理以及监测这4种方法和76个具体的干预方案任意组合来完成照护干预计划的制定。针对这76个干预方案，可以按客户的个性化状况进行制定。这些护理干预之后可以通过由个人、家庭或者由社会来进行实施（干预方法详见附表三）。 附表三：干预方法
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