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膝关节骨性关节炎是中老年人的常见疾病，被认为是以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质、滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症[1]。我科于1998年1月~2000年3月对住院治疗的48例共75膝的此病患者采用中西医结合非手术综合治疗，经近期观察，疗效显著。365医学网 转载请注明 临床资料365医学网 转载请注明 本组患者48例共75膝，其中男11例14膝，女37例61膝；年龄35~84岁，平均61.1岁。病程2周~40年，平均7年零4个月。365医学网 转载请注明 患者主要症状为膝关节疼痛，均呈重度疼痛，需经常服用止痛药，上下楼加重（100％），其它症状有关节活动受限（48％）、膝内翻或外翻畸形（44％）、关节肿胀（40％）、屈曲挛缩畸形（28％）、股四头肌萎缩（21.3％）。X线片观察：病变关节间隙均明显狭窄或消失，软骨下骨硬化，关节边缘骨赘形成。365医学网 转载请注明 治疗方法365医学网 转载请注明 1.1 研磨加润滑365医学网 转载请注明 采用膝关节穿刺术（若有积液则抽尽），注入透明质酸钠（施沛特或海尔根）2毫升，每周一次；然后将患肢置于CPM机上持续被动活动，2小时/天。5周为一疗程。365医学网 转载请注明 1.2关节冲洗365医学网 转载请注明 1.3手法舒筋松髌治疗365医学网 转载请注明 〈1〉患者俯卧位，用按压、拿、滚、揉、弹拨法松解膝后国绳肌，并点按委中、承山穴各2分钟；〈2〉取仰卧位，按、拿、滚、揉股四头肌，并用揉、点按、拿等手法松解髌骨两侧支持带及侧副韧带；〈3〉对痛点采用刮铲手法重刺激2分钟；〈4〉推移髌骨：顺、逆时针交替，最大限度向各个方向推移髌骨，增加髌骨活动度；〈5〉最后采用扳、压手法被动活动膝关节，着重纠正屈膝挛缩畸形。365医学网 转载请注明 1.4牵引治疗365医学网 转载请注明 对伴有膝关节屈曲挛缩畸形的患者，采用踝套牵引或小腿皮牵引，重量3公斤，3小时/天以上。365医学网 转载请注明 1.5功能锻炼365医学网 转载请注明 （1） 股四头肌等长锻炼365医学网 转载请注明 患侧下肢伸直，用力收缩股四头肌，持续5秒钟，然后肌肉完全放松5秒钟，再次收缩肌肉，如此反复，每天锻炼200次。365医学网 转载请注明 （2） 直腿抬高锻炼365医学网 转载请注明 患肢直腿抬高至足跟离床20厘米左右，持续5秒钟，然后肌肉完全放松5秒钟，每天锻炼100次，至可直腿抬高持续1分钟以上，转入负重锻炼。365医学网 转载请注明 （3） 负重直腿抬高锻炼365医学网 转载请注明 动作同上，只是在患肢足背上加一定重量，从0.5千克开始，可直腿抬高持续1分钟以 365医学网 转载请注明 上后，逐渐增加重量，直至2.5千克。365医学网 转载请注明 1.6局封及关节内药物注射365医学网 转载请注明 对于膝关节周围的顽固性痛点及滑囊炎，采用2％利多卡因加康宁克通-A15毫克局封。对于滑膜肿胀明显、关节积液较多者，行膝关节穿刺，抽尽积液后，采用2％利多卡因加康宁克通-A15毫克关节内注射。每周一次，3次为一疗程。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 1.7消炎镇痛药物365医学网 转载请注明 本组患者采用氨糖美辛口服，一次2粒，一日二次。365医学网 转载请注明 1.8中药外敷365医学网 转载请注明 辨证采用水调散（黄柏、煅石膏等量共研细末，水调外敷）、刘寄奴散（ 刘寄奴3份、川芎1份、川乌1份，共研细末，水调外敷）、活血散适量外敷。365医学网 转载请注明 1.9中药内服365医学网 转载请注明 辨证采用活血化瘀、祛风散寒除湿、补益肝肾中药内服。（具体方药略）365医学网 转载请注明 1.10辅助方法365医学网 转载请注明 肥胖病人采用节制饮食、减轻体重；限制登高活动；坚持以车代步；关节肿胀时，减少活动，卧床休息。365医学网 转载请注明 结果365医学网 转载请注明 疗效标准根据关节疼痛、活动度、稳定性、步行距离和上下楼功能综合评定：365医学网 转载请注明 优：膝关节疼痛消失，关节活动正常或接近正常，一次自由步行1000米以上，可无痛上下楼，少数患者活动过多偶有轻度疼痛，休息后消失，不需服用镇痛药，恢复原工作或生活完全自理。365医学网 转载请注明 良：膝关节疼痛基本消失，活动过多时关节疼痛，休息或服镇痛药后迅速缓解，关节活动度明显改善，一次自由行走500米以上，上下楼需扶梯，生活可自理。365医学网 转载请注明 中：膝关节仍有疼痛，但较前缓解，关节活动无明显改善，一次自由行走200米以上，上下楼需扶梯，需经常服用镇痛药。365医学网 转载请注明 差：关节疼痛、步行距离等与治疗前基本相同，需常规服用镇痛药，扶拐行走或不能行走，生活不能完全自理。365医学网 转载请注明 本组48例75膝，经非手术综合治疗，其中优55膝，占73.4％，良16膝，占21.35，中4膝，占5.3％，近期疗效显著。365医学网 转载请注明 讨论365医学网 转载请注明 1 膝关节骨性关节炎的发病机制：365医学网 转载请注明 膝关节骨性关节炎是一种多发于中老年人的慢性进行性骨关节病，随着社会人口的老龄化，其发病率呈上升趋势。其特征是关节软骨纤维显现及关节表面粗糙[2]。Arnodi等认为骨内静脉淤滞，骨内高压可能是导致该病的原发因素[3]。毛宾尧等也证实膝部骨内高压是导致膝关节疼痛的重要因素[4][5]。由于先后天畸形、外伤磨损、关节内病变造成负荷传导紊乱，使软骨基质的拱形结构遭到破坏，软骨细胞失去保护及缺乏营养而破坏[6]。从而使关节表面粗糙，破坏的软骨细胞释放出基质溶解酶等加速了关节软骨的退变，导致应力失衡，可造成软骨下骨的细微骨折、囊性变。受损害的关节为适应压力的增加，形成软骨下骨增厚硬化，关节边缘骨赘形成 ，同时继发韧带、关节囊、滑膜等的牵张肥厚，最后可出现膝内外翻畸形。由于软骨和骨的破坏，在关节中增加了碎片的数量，这些碎片被滑膜中的吞噬细胞清除，结果出现滑膜炎症[7]。365医学网 转载请注明 2 非手术综合治疗365医学网 转载请注明 目前对于膝关节骨性关节炎的治疗，尤其是对于关节间隙严重狭窄，骨赘增生明显，伴有膝内外翻或屈曲孪缩畸形者多建议行膝关节置换或关节清理术，亦有行胫骨高位截骨术，或配合局部钻孔；对滑膜肥厚、关节积液者，以关节镜下滑膜刨削术治疗为多。但在临床上，许多患者因主观或经济等原因没有条件接受手术治疗，为此，本组患者采用非手术综合治疗，疗效显著。365医学网 转载请注明 2.1对所有患者均采用关节冲洗、研磨加润滑治疗。关节冲洗可引流关节积液，清除软骨细胞、滑膜细胞等破坏后释放的炎性介质及剥脱的软骨碎屑和脱落的滑膜碎片，降低关节内压力，改善滑膜的血液循环，减轻滑膜炎症。透明质酸为粘多糖物质，有营养润滑关节软骨，维持关节软骨网架结构的完整性，且具有高弹性。骨性关节炎患者关节软骨表面紊乱，屏障作用消失，同时滑液中透明质酸浓度`分子量和粘弹性均低于正常，使润滑和抵抗机械力作用减弱，从而使关节软骨应力增加，导致软骨细胞损伤。关节冲洗后注入外源性透明质酸可在软骨、滑膜表面积聚，形成屏障作用，防止软骨基质进一步受损害，并与进入软骨基质的糖蛋白形成聚合物利于损伤软骨的修复，而且由于改善了关节润滑，可消除关节运动时骨、软骨和软组织摩擦所产生的疼痛。研磨治疗即膝关节持续被动活动（CPM），CPM增加了关节软骨的营养和代谢，促进滑液向软骨的渗透和扩散，可促进关节内有害物质和坏死组织的清除，而且可刺激软骨细胞增生，利于具有双重分化能力的细胞向软骨细胞转化，从而加速关节软骨和关节周围组织损伤的修复，消除粘连，改善关节僵硬及肌肉萎缩，增加关节活动度和关节稳定性。365医学网 转载请注明 2.2手法治疗和牵引365医学网 转载请注明 膝关节骨性关节炎患者由于膝关节反复疼痛、肿胀，多有关节活动受限，伸膝迟滞，甚至屈曲孪缩畸形，且大都存在髌骨偏移，造成髌股关节应力失衡导致疼痛等症。本组患者均采用舒筋松髌手法治疗，松解膝后国绳肌紧张，恢复髌骨内外侧支持带的张力平衡，对伴有屈曲孪缩畸形者配合牵引治疗，有效纠正屈曲挛缩畸形，改善髌骨偏移，减少髌股关节间异常应力，增加关节活动度和灵活性。对局部顽固性痛点的重手法刺激，可刺激关节的力学感受器，抑制痛觉感受器，减少致痛物质的释放，提高痛阈，有效缓解疼痛。王济伟等通过实验研究显示手法有减轻骨内压，降低全血粘滞性，有利于血液流动，为组织代谢提供充足的营养和氧气，并利于致痛产物的清除[10]。365医学网 转载请注明 2.3中药的应用365医学网 转载请注明 祖国医学认为本病的发病的内因在于年老体弱，肝肾亏虚，筋骨失养，与积累劳损，跌仆损伤，感受风寒湿邪有关。发病机理主要是脏腑气血功能失调。对本病治疗应标本兼治，气滞血瘀则应行气活血化瘀，风寒湿痹则应祛风散寒除湿，同时兼顾患者年老体弱，肝肾亏虚之本，予以补益肝肾，强筋壮骨治疗。 365医学网 转载请注明 此外，系统的功能锻炼可改善股四头肌萎缩，增加肌力，尤其是股内侧肌肌力，有利于纠正髌骨偏移及膝关节屈曲挛缩，减轻内应力失衡，增加关节活动度和稳定性。通过功能锻炼可改善局部血运及代谢情况，促进代谢产物的清除，减轻滑膜炎症，利于关节肿胀和疼痛的改善。非甾体类消炎镇痛药物可减轻膝关节骨性关节炎的症状，有实验研究证明关节液中有一定水平的水杨酸可阻止关节软骨的纤维束改变，阻止软骨软化的发生。膝关节疼痛除与骨内高压有关外，尚与滑膜炎及关节周围纤维织炎等有关[11]，关节内或痛点注射康宁克通可抑制炎性物质的产生和激活，稳定溶酶体膜，抑制趋化因子和移动抑制因子对炎性细胞的作用，使机体对炎症的耐受性增加，减轻炎症反应，防止粘连，减轻局部疼痛、肿胀、发热等症状。 |
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